בעריכת:
ד"ר איריס מנור, מומחית בפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, מנהלת בפועל של היחידה להפרעות קשב "אורלנסקי" בפתח-תקוה- שלוחה של מרפאת הילדים במרכז לבריאות הנפש "גהה".
פרופ' שמואל טיאנו – פרופסור לפסיכיאטריה כללית ופסיכיאטריה של הילד והמתבגר באוניברסיטת תל-אביב, מנהל המרכז לבריאות הנפש "גהה".
הוצאת דיונון
האבחון הפסיכולוגי הוא חלק בלתי נפרד מהאבחון הכוללני הרב צוותי של ילד או ילדה, נער או נערה, מבוגר או מבוגרת, שפונים עם אפשרות שהוא או היא סובלים מהפרעת קשב וריכוז. זוהי שיטה לקבלת מידע התפתחותי מהימן, מוחשי וסטנדרטי על היכולת וההתנהגות של הפונה במספר נרחב של תחומים.
התחומים המרכזיים באבחון הפרעת קשב וריכוז הם טווח קשב קצר, אימפולסיביות ונטייה להיסח הדעת, קשיים בארגון ובוויסות החשיבה, הרגשות, וההתנהגות בזמן ובמרחב, אי-שקט מוטורי וקושי לפעול בהתאם למצופה מנורמות חברתיות. בנוסף למצוין לעיל, האבחון הפסיכולוגי של הסובלים מהפרעת קשב וריכוז שם דגש על היכולות האינטלקטואליות, ההישגים הלימודיים, כישורי השפה, הקואורדינציה החזותית-מוטורית, התנהגות ההסתגלות והתפקוד האישיותי, כמו על האפשרות של בעיות נלוות, כגון: ליקויי למידה, בעיות התנהגות, דיכאון, חרדה, דימוי עצמי נמוך וקשיים באינטראקציה בין-אישית.
המבחנים הפסיכולוגיים פותחו והוכנסו לשימוש בראשית המאה הקודמת, מתוך מטרה לזהות ילדים עם בעיות שכליות, ולאפשר את הכוונתם למסגרות של החינוך המיוחד. המטרות הראשוניות היו הערכה של היכולות הקוגניטיביות, ואיתור הליקויים וחוסר ההישגים בהשוואה למצופה מילדים בגיל מסוים במערכת החינוך. האיתור והזיהוי של ההפרעות והליקויים השכליים הם עדיין חלק חשוב מהמטרות והיישום של האבחון הפסיכולוגי כיום, ומהווים חלק בלתי נפרד ממערכת המבחנים הפסיכולוגיים המקובלת. מאוחר יותר, פותחו כלים לשם איתור, זיהוי ומניעה של הפרעות התפתחות התנהגותיות ונפשיות בגילים הצעירים, ולשם בניית תכניות להתערבויות מוקדמות. בד בבד, פותחו כלים לבדיקתם של הפרעות נפשיות ותפקוד האישיות בגילים השונים, ואלה כללו מבחני השלכה, סולמות ושאלונים ונתנו פרופיל אישיותי של הנבדק. עוד פותחו מבחנים נוירו-פסיכולוגיים לבדיקת ליקויים ספציפיים בתפקוד המוח, מבחנים וסולמות לבדיקת נטיות וכישורים תעסוקתיים שונים וסולמות ושאלונים לבדיקת תופעות והפרעות שונות, ספציפיות או כלליות.
מטרות האבחון הפסיכולוגי הן לעזור להגיע לאבחנה ולתיאור התפקוד, ההתמודדות וההסתגלות האישיים, לעזור לתכנון הטיפול ולהעריך את יעילותן של שיטות ההתערבות בבדיקות חוזרות, לפי הצורך הראשוני.
בתחילת תהליך האבחון, הפסיכולוג מקבל את ההפניה, שמגדירה את השאלות שנשאלו על בסיס המידע שהושג מההיסטוריה של הנבדק, מההתרשמות הקלינית של המפנה ומהתנהגותו של המופנה. הפסיכולוג בוחר את המבחנים שיתאימו לשאלות שנשאלו, לבעיות, לגיל, לרמה ההתפתחותית, לרקע התרבותי ולשפה, למגבלות הגופניות של הנבדק וכו'.
מספר סוגים עיקריים של מבחנים פסיכולוגיים נמצאים כיום בשימוש באבחון הפסיכולוגי של הפרעת קשב וריכוז, ומתוכם נבחרים הכלים לסוללה המתאימה לבדיקה הספציפית:
| א. |
הערכה של האינטליגנציה, המכוונת בדרך כלל להערכת התפקוד הקוגניטיבי והתפיסתי. חלק זה כולל מבחנים התפתחותיים ומבחני הישגים לימודיים. |
| ב. |
מבחנים נוירו-פסיכולוגיים, שמכוונים לאיתור ולזיהוי אפשרות של ליקויים מוחיים ממוקמים וספציפיים או מפושטים. |
| ג. |
הערכה דרך מבחני השלכה, במטרה לחקור את האספקטים השונים של תפקוד האישיות, החל בשליטה על אימפולסים, דרך ויסות הרגש ובוחן המציאות וכלה בסוגי ההתקשרות. המבחנים, שמעריכים את האישיות, נותנים אינפורמציה על הכוחות והחולשות - אופיים, מקורם ומצבם - ועל הפרוגנוזה לטיפול. |
| ד. |
כלים ספציפיים להאיר את הסטטוס של האדם בנוגע לתסמינים של הפרעת קשב וריכוז, ריכוז, הסחה, חרדה, היפראקטיביות, דיכאון וכו'. |
כלים להערכת היכולת השכלית והתפקוד הקוגניטיבי
מבחני אינטליגנציה:
מבחנים העוסקים בהתפתחות הקוגניטיבית ובתפקוד, בדרך כלל משתייכים לקבוצת המבחנים שמעריכים את היכולת האינטלקטואלית.
אינטליגנציה מוגדרת כיכולת של האדם לעבד מידע, להעלות בזיכרון אירועים מהעבר הקרוב או הרחוק, לחשוב ולהסיק מסקנות בצורה לוגית, לעשות מניפולציה של מושגים (מספריים או מילוליים), לתרגם את המופשט למילולי ואת המילולי למופשט, לנתח ולארגן צורות ולהתמודד בצורה משמעותית ובדיוק תפיסתי עם בעיות וקדימויות שנראות חשובות במצב מסוים.
המבחנים הכי יעילים צריכים לאמוד שורה שלמה של יכולות וכישורים, כולל יכולות מילוליות וביצועיות, ידע מוקדם וידע שנלמד לאחרונה - בזמן ושלא בממד הזמן, תלוי תרבות ושאינו תלוי תרבות. אולם, אין מבחן אינטליגנציה שהוא חופשי מהשפעות תרבותיות או שאינו מושפע משינויים סביבתיים. בהשוואה למדדים של כמעט כל שאר התכונות האנושיות, ציוני מבחני האינטליגנציה יציבים, ודרגת היציבות שלהם גדלה עם גילו של הילד - בעיקר אחרי גיל חמש. הניסיון מוכיח שרוב מבחני האינטליגנציה כיום מספקים הערכה של התפקוד הקוגניטיבי הכוללני, וגם מידע על התפקוד בתחומים השונים. מקובל כיום לומר שמבחני האינטליגנציה מדגימים את מגוון היכולות והמיומנויות בנקודת הזמן של הבדיקה, ושהם המנבא הטוב ביותר באשר להצלחה בלימודים, ובמקרים מסוימים, גם לגבי הצלחה בתעסוקה.
מקובל לסווג אדם, בעל מנת משכל של בין 90 ל-109, כמתפקד בתחום הרמה השכלית הממוצעת או הבינונית. אדם בעל מנת משכל של בין 110 ל-119, נחשב למתפקד בתחום הבינוני הגבוה, בין 120 ל-129, אדם נחשב למתפקד בתחום המעולה, ובעלי מנת משכל, שהיא מעל ל-130, נמצאים בתחום המעולה ביותר. אדם, בעל מנת משכל של בין 80 ל-89, נחשב למתפקד ברמה בינונית נמוכה, זה שקיבל ציון של בין 70 ל-79, נחשב למתפקד ברמה שכלית גבולית ותחום הפיגור נקבע מתחת למנת המשכל של 70.
למרות שמנת המשכל בדרך כלל יציבה לאורך החיים, לפחות מגיל אמצע הילדות, אין ביטחון מוחלט לגבי יכולת הניבוי שלה, והיא צריכה להיבדק לאור חוויות העבר ואפשרויות העתיד. מנת המשכל כשלעצמה אינה סמן של מקורות היכולת והשלכותיהם הגנטיות, המולדות והסביבתיות.
להלן פירוט מבחני האינטליגנציה הנפוצים בישראל:
1. שלושת מבחני ווכסלר (Wechsler) הם המבחנים הנפוצים ביותר בעולם כיום. הם נבנו לראשונה ב-1939, בארצות-הברית, על-ידי דייויד ווכסלר, ובמשך השנים עברו מספר שינויים, התאמות ותוספות. קיימים שלושה מבחנים, שדומים במבנה ובהרכב שלהם, אך שונים מבחינת אוכלוסיית היעד שלהם: מבחן ווכסלר לילדי הגן הוא לילדים מגיל שלוש עד שבע שנים, מבחן ווכסלר לילדים נועד לגילאי שש עד שש-עשרה ומבחן ווכסלר למבוגרים הוא לגילים שש-עשרה עד שבעים וארבע. כל אחד משלושת המבחנים מורכב משני סולמות, מילולי וביצועי, וניתן להפיק ממנו שלושה ציוני משכל עיקריים: ציון מילולי, ציון ביצועי וציון כולל.
כל שלושת המבחנים נבנו על סמך הרעיון שהאינטליגנציה יכולה להיות מוגדרת כיכולת הכוללנית להבין ולהתמודד עם העולם.
המבחנים מאפשרים לבדוק מגוון של התרשמויות ותצפיות על טווח הקשב, היעילות הקוגניטיבית, הסגנון הקוגניטיבי, התגובות הרגשיות ומספר אפיונים בין-אישיים, אשר באים לידי ביטוי באינטראקציה עם הבוחן. מקובל לבדוק ארבעה גורמים: הבנה מילולית, ארגון תפיסתי, חופש מהסחה ומהירות העיבוד. למרות שביצוע נמוך באחד או בשנים מהגורמים אינו מאבחן מדויק ויש צורך באישוש הממצאים גם במבחנים נוספים מתוך הסוללה כולה, נבדקים שסובלים מהפרעת קשב וריכוז מקבלים ציונים נמוכים יחסית בתת-המבחנים המשתייכים להסחה ולמהירות העיבוד.
ב1976-, החוקרים התאימו, תרגמו והתקינו בארץ גרסה עברית למבחן ווכסלר לילדים (Wechsler Intelligence Scale for Children Revised – WICR), שיצא לאור בארצות-הברית בשנת 1974 לילדים בגילים שש עד שש עשרה. המבחן המתוקן נותן עדכון לשאלות ולפריטים היותר רגישים להבדלים תרבותיים ולהשפעות תרבותיות, סטנדרטיזציה חדשה ונורמות מעודכנות. ילדים בגילים שתים-עשרה עד שש-עשרה ממשיכים להיות מאובחנים באמצעות מבחן ווכסלר לילדים הלא-מעודכן, תוך שימת לב הבוחנים למגבלותיו.
מבחן ווכסלר למבוגרים (Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised – WAIS-R) הוא המבחן הנפוץ ביותר להערכת האינטליגנציה מגיל שש-עשרה ועד שבעים וארבע. הוא עבר תקנון בשנת 1981 בארצות-הברית, ואף תורגם והותאם לעברית, אך עד עתה לא עודכנו הנורמות שעליהן מבוסס המבחן לנורמות ישראליות, שלוקחות בחשבון את ההבדלים וההשפעות של התרבות הישראלית והחברה בישראל. אי לכך, הפסיכולוגים המשתמשים בו עושים זאת בזהירות וברגישות, תוך שימת לב לבעיות שיכולות לנבוע מהבדלים אלה.
2. מבחן קאופמן לבדיקת אינטליגנציה של ילדים
(Kaufman Assessment Battery for Children – K-ABC) הוא מבחן להערכת האינטליגנציה של ילדים בטווח הגילים של 3 עד 12 שנים. המבחן תורגם, הותאם ועבר תקנון לנורמות ישראליות עדכניות, בשנים האחרונות. מבחן זה שונה מרוב מבחני האינטליגנציה המקובלים, במטרתו ובבסיסו התיאורטי. המבחן מנסה להבדיל בין ההישגים והיכולת האינטלקטואלית, כפי שמבינים אותה מהפרספקטיבה של יכולות העיבוד הקוגניטיבי, תוך הדגשת הסגנון של הנבדק בפתרון הבעיות ובעיבוד המידע.
נוהל העברת המבחנים כולל למידה והדגמה, ומאפשר בדיקה של תגובות הנבדקים למשוב ולהוראה ישירה, שניתנים במהלך תהליך הלמידה. ילדים, שידוע שהם סובלים מהפרעת קשב וריכוז, מקבלים ציונים נמוכים יחסית בסולם העיבוד הסדרתי, הדורש תשומת לב לפרטים, זיכרון לטווח קצר, קשב וריכוז מילולי, שמיעתי וחזותי, והמושפע מהסחה, מאימפולסיביות ומערנות לסביבה.
בחו"ל כיום קיימות גם גרסות למתבגרים ולמבוגרים.
3. מבחן סטאנפורד-בינה (Stanford-Binet Intelligence Scales, 4th edition)
הגרסה הנוכחית מ-1986 היא פיתוח אמריקאי של מבחן האינטליגנציה הראשון בעולם, במטרה לאתר ולזהות ילדים מפגרים. המבחן הנוכחי מתאים לגילים שנתיים עד בגרות.
בארץ לא נעשה תרגום ותיקוף של המבחן לנורמות ולסטנדרטים ישראליים, ומשתמשים בו בדרך כלל לאבחון ילדים צעירים, כי ההבדלים הבין תרבותיים אינם בולטים אצלם. יתרונו של המבחן לגבי הילדים החשודים בהפרעת קשב וריכוז הוא במטלות שמתמקדות בתפקוד שקשור להסחה ולזכירה. חסרונו של מבחן זה הוא היעדר סטנדרטים ישראליים.
כמה מהמבחנים, שתוארו לעיל, מתאימים להערכת ילדים צעירים ופעוטות מגיל שנתיים ושלוש, כגון: מבחן קאופמן, מבחן סטאנפורד-בינה, מבחן לייטר וכו', אולם אף אחד מהם אינו מתאים להערכת תינוקות צעירים יותר. כמובן שיש לשאול אם אכן אפשר לאבחן הפרעת קשב וריכוז בגיל הרך, ואם ממצאים התנהגותיים או התפתחותיים מסוימים, שבולטים בגיל רך, יכולים לנבא התפתחות של הפרעת קשב וריכוז בעתיד. היציבות של רמת התפקוד של הפעוט במבחני התפתחות בגיל הרך אינה קבועה, ויכולה להיות מושפעת מגורמים סביבתיים רבים. לכן, חשוב להתייחס לתוצאות של מבחני ההתפתחות כמייצגים את תפקודו של הפעוט בעת הבדיקה בלבד. מאידך, הפרעות, חסר, פעילות-יתר או עיכובים בהתנהגות או בתחומים מסוימים של ההתנהגות, שנמצאו בעת הבדיקה, יכולים להעיד על אפשרות של קשיים בהתפתחות גם בעתיד. איתור וזיהוי קשיים התפתחותיים מאפשרים בניית תכנית התערבות מתאימה, וממצאי בדיקת ההתפתחות ישמשו בעתיד בסיס לבדיקת יעילות ההתערבויות הטיפוליות, וגם למעקב אחר ההתפתחות בבדיקות חוזרות.
כלים ומדדים של הישגים
מבחני ההישגים המעריכים את רמת ההישגים האינטלקטואליים, במיוחד בגיל בית הספר, נכללים לעתים בהערכה הקלינית של היכולות הקוגניטיביות ו/או של מערכת המבחנים הפסיכולוגיים. מטרת הכללתם באבחון היא להעריך את מידת ההשפעה של הפרעת קשב וריכוז על ההישגים הלימודיים, ולבדוק אם להפרעה מתלווים ליקויי למידה או שמא הנבדק סובל מליקויי למידה ולא מהפרעת קשב וריכוז. קיימים מספר מבחנים שמודדים הישגים לימודיים, בדרך כלל לילדים בגיל בית הספר. מבחנים אלה הם חלק מההערכה הפסיכו-חינוכית, והנפוץ ביותר הוא סולם ההישגים ממבחן קאופמן לילדים, שתואר לעיל.
מבחנים להערכת האישיות (מבחני השלכה)
רוב הכלים המסורתיים של מערכת המבחנים הפסיכולוגיים להערכת האישיות מתבססים על גישת ההשלכה, שמוגדרת על-ידי השימוש בגירויים עמומים ולא מובנים. ההנחה שעומדת מאחורי גישה זו היא שכאשר מוצב לפני האדם גירוי עמום, שאינו ברור או מוגדר מידית, והוא מתבקש להגיב לו, הוא משליך לתוך המצב את עצמו ואת צרכיו הוא. אין במבחנים הללו תשובות נכונות או לא נכונות. הנבדק נותן לגירוי שלפניו מובן המתאים לצרכיו הפנימיים, יצריו, יכולותיו וההגנות שלו. על-ידי פענוח קליני מדוקדק של התגובות, אפשר להתייחס לעולם הפנימי של האדם. רוב הפסיכולוגים המומחים משתמשים במבחני ההשלכה, תוך ידיעה שחלק מהם לא קבלו תוקף במחקר ושהסטנדרטיזציה שלהם אינה תמיד אובייקטיבית, והם זהירים בפענוח התוצאות ובהסקת המסקנות.
להלן מבחני ההשלכה להערכת האישיות הנפוצים ביותר:
מבחן רורשאך
לאחר ווכסלר, זהו המבחן שהשימוש בו הוא הנפוץ ביותר בקרב הפסיכולוגים בעולם. המבחן מכיל עשרה כרטיסים - חמישה מהם בשחור-לבן, וחמישה בצבע - שנוצרו על-ידי כתמי דיו, שאין לצורתם כל משמעות ידועה מראש. האדם מקבל אותם בסדר קבוע מראש, ומתבקש לומר מה הוא רואה בהם. בשנים האחרונות מקובלת שיטת העברה, שקלול ופענוח, שמבוססת על מחקר שיטתי בקבוצות נבדקים גדולות שנעשה על-ידי ג'ון אקסנר
(John Exner) וקבוצתו בארצות-הברית. שיטה זו התגברה על הבעיות והביקורות שהיו בעבר באשר למהימנותו ולתקפותו של המבחן, ומתמקדת במבנה האישיות של הנבדק, בבגרותו הנפשית, בהגנות שלו וברגשותיו, בדימויו העצמי, ביכולת הסיבולת שלו במצבי לחץ וביכולתו לשלוט בתגובותיו לעולם שמסביבו ולעולמו הפנימי, ולווסתן. הבודק אף מתייחס לתהליכי חשיבה, לתהליכים של עיבוד מידע, לדיוק תפיסתי ולתפיסת המציאות, ליכולת של הנבדק לפעילות מארגנת ולרמת התפתחותו הקוגניטיבית והרגשית. שיטת השקלול והפענוח של אקסנר מקובלת היום גם בארץ, והשתלבה במערכת המבחנים הפסיכולוגיים מגיל אמצע הילדות ועד לבגרות.
מבחן ה- (TAT Thematic Apperception Test)
מבחן השלכה זה מכיל שלושים כרטיסים שעל גבי כל אחד מהם תמונה בשחור-לבן, שמתארת מצבים שונים, ובנוסף, ישנו כרטיס אחד חלק. הבודק בוחר כעשרה כרטיסים מתוך תמונות אלו, ומבקש מהנבדק לספר סיפור על סמך כל אחת מהתמונות. הסיפורים מנותחים על-פי הנושא שנבחר, התפקידים, הבעיות והרגשות שהנבדק משליך לדמויות והאינטראקציה או חוסר האינטראקציה בין הדמויות בסיפור. המוטיבציה, העניין וההימנעות של גיבורי הסיפורים מאפשרים מבט לתוך עולמו הפנימי של הנבדק, ומרמזים כיצד הוא מתמודד עם מצבי חיים שונים, וכיצד הוא תופס דמויות משמעותיות סביבו.
מבחני ציורים
מבחני הציורים מגוונים. למשל, יש מבחן בו הנבדק מתבקש לצייר בן אדם, ואחר כך את בן המין השני (מבחן ציור איש), או מבחן בו הנבדק מתבקש לצייר בית, אחר כך עץ, אחר כך בן אדם ואחר-כך את בן המין השני (מבחן ציורי בית-עץ-אדם), או מבחן ציור משפחה ועוד כהנה וכהנה. ניתוח הציורים נעשה לא רק לפי נושאיהם, אלא גם מיקומם על הדף, איכות הקו, גודלם, הפרטים המודגשים או החסרים וכו'. לכל מבחן, שהוזכר לעיל, יש שיטת שקלול ופענוח משלו, ותשומת הלב ניתנת לפרטים מסוימים. חסרונם בהיעדר מבחני תיקוף ומהימנות, והיותם מבוססים רבות על הרקע הקליני והניסיון של הפסיכולוג הבודק.
כלים ומדדים לבדיקה של קשב וריכוז
בשנים האחרונות, במיוחד מאז 1994, בה הופיע המונח "הפרעת קשב וריכוז" ברשימת האבחנות של החברה הפסיכיאטרית האמריקאית, גבר הצורך במבחנים פסיכולוגיים ספציפיים, שיוכלו לאבחן הפרעה זו ביתר דיוק ולעזור באבחנה מבדלת מהפרעות דומות. לעתים קרובות מסתמכים הפסיכולוגים על אינדיקטורים, שמושרשים במערכת המבחנים הפסיכולוגיים הרגילה, כדי לאשר או לדחות אבחנה של הפרעת קשב וריכוז. אינדיקטורים אלה כוללים תצפיות והתרשמויות מההתנהגות בעת המבחן, ביצוע ירוד יחסית בתת-מבחנים מסוימים, כגון: מבחן תנועות הידיים, זכירת המספרים במבחן קאופמן, תת-המבחנים הקשורים להסחה ולמהירות התגובה במבחן ווכסלר וכו'. לאחרונה נוספו מספר כלים ספציפיים יותר, שמאפשרים אבחנה יותר מהימנה, כגון: מבחן
ה- Wide Range Assessment of Memory and Learning – WRMAL, מבחן ה- Test of Memory and Learning – TOMAL, המערכת של מבחן לייטר לבדיקת הפרעת קשב וריכוז וזיכרון, מבחן ה- Trail Making של רייטן (Reitan), מבחן המיון של ויסקונסין (Wisconsin Sorting Test), מבחנים שבודקים תפקוד מתמשך במחשב (אליהם התייחסנו במקום אחר בספר) ועוד. לרוב המבחנים הללו אין סטנדרטיזציה ישראלית, אך רובם אינם תלויי שפה, וההשפעות התרבותיות עליהם אינן משמעותיות.
שאלונים וסולמות לאבחון הפרעת קשב וריכוז:
במהלך האבחון, יש לעתים צורך לקבל אינפורמציה על-ידי שאלונים וסולמות של דיווח עצמי ו/או דיווח של מורים או הורים. אלה הם בדרך כלל מבחני נייר ועיפרון, שמתבססים על תיאורי התנהגות, היגדים או שאלות, בעוד העונה מתבקש לבחור משפט, שמשקף את המצב, או לציין את תדירות הופעתן ודרגת חומרתן, בדרך כלל בצורה כמותית, של התופעות המתוארות. הציון הסופי המספרי שמתקבל הוא סכום ציוני התשובות, ובאמצעותו ניתן לדרג כמותית את הרמה של ההפרעה, בדרך כלל בהשוואה לנדרש לגיל. הדרוג הכמותי אף מאפשר לבדוק שינויים והתפתחויות לאורך זמן, השפעות של התערבויות טיפוליות שונות וכו'.
שני הכלים הנפוצים לאבחון הפרעת קשב וריכוז בארץ הם:
שאלון קונרס (Conners)
קיימים שני שאלונים, להורה ולמורה, שמתייחסים לגילאים שלוש עד שבע עשרה. השאלונים מציעים ארבעים ושמונה פריטים להורים, ועשרים ושמונה למורים, וישנה גרסה מקוצרת לשתי הקבוצות, שמונה עשרה פריטים. השאלון למורים כולל סולמות שמודדים בעיות התנהגות, אי קשב פסיבי והיפראקטיביות. השאלון להורים כולל סולמות שמודדים בעיות התנהגות, בעיות פסיכוסומטיות, חרדה, בעיות למידה והתנהגות אימפולסיבית-היפראקטיבית.
שאלון אכנבך על התנהגות ילדים (Achenbach’s Child Behavior Checklist)
השאלון מונה כמאה שלושים ושמונה פריטים, עליהם נותנים להורים ולמורים של ילדים מגיל ארבע עד שמונה-עשרה לענות. מתוך התשובות, מקבלים פרופיל התנהגותי, שמחלק את הילדים לפי נטיותיהם להפנמה או להחצנה, ואף מתאר נטיות התנהגותיות ובעיות אישיותיות כמו היפראקטיביות.
סיכום ומסקנות
בסיכום הסקירה על האבחון וההערכה הפסיכולוגיים, חשוב לחזור ולהדגיש כי בשונה מההערכות הקליניות, המבחנים הפסיכולוגיים מספקים מדדים אובייקטיביים וסטנדרטיים של ההתנהגות למטרת האבחנה והאבחנה המבדלת של הפרעת קשב וריכוז, לגווניה, בילדים, בנוער ובמבוגרים. תוצאות המבחנים הפסיכולוגיים מספקות מידע נרחב על התפקוד השכלי/קוגניטיבי, ההישגים הלימודיים והאפיונים האישיותיים של האדם הסובל מהפרעת קשב וריכוז, וכן על התמודדותו עם ההפרעה. התוצאות אף מאפשרות מתן המלצות לבניית תכנית טיפולית, שמתאימה לצרכיו ולקשייו. חלק חשוב מהאבחון הפסיכולוגי הוא לעשות אינטגרציה של כל ממצאי המבחנים השונים לשם קבלת תמונה שלמה של הנבדק - כולל נקודות החולשה ונקודות העצמה שלו. לאחר מכן, יש לעשות אינטגרציה עם הממצאים של הבדיקות הקליניות, ומתוך כך לתכנן את ההתערבויות הטיפוליות.
הפרעת קשב וריכוז בעיני המשפחה
הפרעת קשב וריכוז בתוך המשפחה - איך זה נראה?
"מי מטפס שם על כל גדר?
מי זה מרביץ ומורבץ ושובר?
זהו חיים, חיים השובב,
כל הבוץ
של הכפר
דבוק למגפיו.
מי זה מושך בצמות של יעל?
מי הקטן שתמיד מחבל?
זהו חיים, חיים השובב,
וכל הכתמים
של עמק יזרעאל
רקומים על חולצותיו.
מי קנה ושכח לשלם?
מי שם יושב בכיתה וחולם?
זהו חיים, חיים השובב,
כל הנחלים
הכחולים של ארץ ישראל
משתקפים בעיניו.
מי תמיד רץ וממהר?
מי זה אוסף גרוטאות בחצר?
זהו חיים, חיים השובב,
וכל הברזלים
החלודים
של העולם
מונחים
בשתי מגירותיו."
(יהונתן גפן, "חיים השובב", הכוכבים הם הילדים של הירח, 25.)
לונה פארק, דיסקוטק, שעת ההפסקה בבית הספר ומגרש כדורגל בעת משחק, כולם מקומות בילוי שמתקשרים להנאה, אך מה באשר לחיי משפחה בדיסקוטק, או בלונה פארק? חייה של משפחה, בה יש ילד שסובל מהפרעת קשב וריכוז, עשויים להיות מסחררים כמו לאחר סיבוב בלונה פארק, רועשים כמו על מגרש הכדורגל ומתישים כמו אחרי לילה בדיסקוטק. אלו הם חיים במחיצת ילד שלא זקוק לשינה רבה, אך זקוק להרבה עניין ופעילות. זהו ילד עבורו הספה בסלון היא טרמפולינה, שולחן המטבח הוא בסיס לתיפופים והמכונית המשפחתית היא זירת היאבקות.
היבט תיאורטי - הפרעת קשב וריכוז במשפחה
בפרקים הקודמים, נאמר כי הגורם המוכח ביותר להפרעת קשב וריכוז אצל הילד הוא הגורם הביולוגי, ולא בעיות משפחתיות. האווירה המשפחתית אינה הגורם להפרעת קשב וריכוז, אך היא מהווה גורם מכריע בעוצמת ההפרעה ובאופייה. נמצא כי גורמים פסיכו-סוציאליים, כמו אופי הקשר הורה-ילד, מידת יציבות המשפחה ומידת התמיכה החברתית שיש למשפחה, משפיעים על העצמת התסמינים או הפחתתם (Barkley, 1997). כמו כן, נמצא כי התסמינים הקשים של הפרעת קשב וריכוז גורמים ליותר מתח משפחתי, ליותר קונפליקטים בין חברי המשפחה, לתקשורת שלילית בין חברי המשפחה ולתחושות כישלון במילוי התפקיד ההורי (Barkley, 1990; Lewis-Abney,1993; Pelham et al., 1997).
השפעת הילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז על חיי המשפחה
מחקרים רבים תיארו את דרכי ההתמודדות של המשפחות המגדלות ילד חולה או נכה עם המצב הכרוני של ילדם. מהם עולה כי קשייו של הילד משפיעים על המשפחה, אך גם כי משפחות רבות מצליחות לשלב את הבעיות בסדר החיים הרגיל של המשפחה, בתהליך של רגילזציה, שמאפשר להמשיך בסדר החיים הרגיל, עם ניסיון לגדל את הילד כפי שהיו מגדלים ילד רגיל (Knafls et al., 1996; Seligman & Darling, 1997; Deatrick & Knafl , 1990). במשפחות, שמגדלות ילד שסובל מהפרעת קשב וריכוז, המושג "רגילזציה" אינו מציאותי, היות שהתסמינים של ההפרעה עצמה הם לעתים כה מפריעים לסדר היום הרגיל של המשפחה, עד כי נמנעת מההורים היכולת להסתגל לתסמינים ולהכלילם בסדר היום הקבוע של המשפחה. אחת הסיבות למידת המתח, לתסכול ולתשישות הרבה, שהורים לילדים שסובלים מהפרעת קשב וריכוז חווים, היא בדיוק הקושי ליצור ולקיים את אותה אווירה משפחתית "רגילה". המאבק המתמיד וחוסר היציבות והעקביות בהתנהגות, המאפיין את הילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז, אינם מאפשרים להגיע להרגלים קבועים. מחקרים הראו כי הורים לילדים, שסובלים מהפרעת קשב וריכוז, נותנים הוראות לעתים קרובות מדי, ונוקטים גישה שלילית כלפי ילדיהם (Cunningham & Barkley, 1979). כמו כן, הורים לילדים, שסובלים מהפרעת קשב וריכוז, רואים את עצמם כהורים פחות טובים, פחות מיומנים בתפקידם כהורים (Mash & Johnston, 1990). הם גם יחוו יותר מתח בתפקידם ההורי, במיוחד כאשר ישנה גם הפרעה נלווית, כגון הפרעה מרדנית מתנגדת (Anastopoulos et al., 1992). בנוסף, נמצא כי הורים לילדים, שסובלים מהפרעת קשב וריכוז, קשה יתקשו בתפקוד חברתי ופסיכולוגי (Murphy & Barkley, 1996), וכי יש יותר מקרי גירושין ודיכאון במשפחות, בהן הילד סובל מהפרעת קשב וריכוז (Lahey et al., 1988).
ההיבט המעשי - המשפחה כמכלול
ננסה לתאר איך באמת נראה (ומורגש) היום יום של משפחה שמתמודדת עם הפרעת קשב וריכוז אצל אחד או יותר מבניה. ראשית, יש צורך בכמויות בלתי נדלות של סבלנות ויצירתיות כדי להתמודד עם הקשיים המתמשכים ואינסוף נקודות המשבר בכל יום נתון, החל משעות הבוקר המוקדמות - התעוררות ויציאה מהמיטה, התלבשות, ארוחת בוקר והתארגנות לקראת יציאה לבית הספר, המשך בהכנת שיעורי הבית, בקשר עם החברים ובמריבות בין האחים וכלה במשימות הערב - הארוחה המשפחתית, ההתארגנות לשינה ושעת ההליכה לישון. ישנם בספרות תיאורים ציוריים רבים שמנסים להעביר את התחושה של עוצמת הקושי. בין התיאורים מוצעים מלחמתו של דון קישוט בתחנות הרוח, הניסיון לבנות בית מקלפים בזמן סופה ועוד.
כדי לרכך מעט את עוצמת התסכול, חשוב שכל אחד מבני המשפחה המעורב בטיפול בילד יבין את משמעות הפרעת קשב וריכוז, על ביטוייה ההתנהגותיים, יכיר את האופציות השונות לטיפול ובעיקר, ירגיש כשיר יותר להתמודד עם הקשיים. כחלק מהתהליך, חשוב שתיווצר מודעות של בני המשפחה לתגובותיהם הם להתנהגויות אלה. אין זה קל לחיות עם בן משפחה, שסובל מהפרעת קשב וריכוז, ולהתמודד עם תלונות מבית הספר, הערות השכנים, כעסים של האחים וביקורת מצד המשפחה על ענפיה השונים. הפעילות המתמדת, הרעש, העקשנות, השתלטנות, החוצפה, הנטייה לאלימות מילולית ופיזית, סף התסכול הנמוך והקושי לשמוע את המילה "לא" מעצבנים ומעוררים כעס אצל בני המשפחה. טווח הקשב הקצר והקפיצה מדבר לדבר, מבלי יכולת להתמיד, מתסכלים. ההתנהגות חסרת השליטה עד כדי סיכון עצמי ושל הזולת, חוסר היכולת לחשוב לפני המעשה והאימפולסיביות הגבוהה מדאיגים. שיעורי הבית הופכים למאבק ולעתים אף לקרב, והמורים מתלוננים על ההתנהגות בכיתה ועל אי השלמת המשימות. השכנים מתלוננים על הרעש, על משחקי הכדור בכל שעות היום ועל מעשי הקונדס. האחים מגיבים בכעס, בתסכול ובבושה עד כדי הימנעות מלהביא חברים הביתה, והם כועסים ומתלוננים: "תגידי לו שיהיה בשקט" או: "מתי הוא כבר יפסיק לבעוט בי כל הזמן בשולחן האוכל?". לעתים הפרעת קשב וריכוז באה לידי ביטוי בחוסר טאקט: הילד אומר כל מה שעל ליבו מבלי לחשוב על הנסיבות או על רגשות הזולת. תגובות הסביבה, שלא פעם כוללות עצות, ביקורת ושפיטה, יוצרות אצל ההורים תחושה של כישלון, מורידות את הדימוי העצמי והורסות את תפיסתם שהם הורים טובים. מהר מאוד מתעוררים רגשות קשים של בלבול, חוסר אונים, תסכול, כעס, אכזבה, מתח, אשמה והאשמה, פחד, חרדה, בושה וחוסר אונים וחוסר תיקווה, ועלול להיווצר מצב של משפחה לא מתפקדת. האווירה בבית קשה וחסרת שמחה, ויש קושי לחוש הבנה וקבלה של הילד עם הפרעת קשב וריכוז, כשרוב היום התחושות כלפיו הם של כעס, טינה ובושה. גם תחושת האהבה כלפי הילד עשויה להיפגע, בעיקר על-ידי האחים, אך גם ההורים עלולים לבטא מצוקה, תחושה של: "פחות אהבה לעומת הילדים האחרים", ורגשות אשמה גוברים עקב תחושה זו.
רגשות קשים ומורכבים אלה לעתים עלולים להביא את ההורים לתפקוד לא יעיל, כגון חוסר עשייה ושיתוק, עשייה לא יעילה, לא עקבית ואף מזיקה או חיפוש אחר גורם חיצוני "מושלם" שיתקן את ילדם "הפגום", ללא נכונות לקבל את הילד כמות שהוא.
אם, שהגיעה להתייעצות עם בנה בן השבע, מתארת:
"זהו בן שלישי לאחר שתי בנות. הן היו משהו אחר לחלוטין. היות שזה לא ילד ראשון, חשבתי שלא יהיו לי הפתעות, הרי אני כבר אמא מיומנת. אבל כבר בימים הראשונים הרגשתי שהוא "משהו אחר". הוא מיעט לישון, בכה הרבה, רצה הרבה על הידיים. לא ידעתי איך להרגיע אותו. הרגשתי שאני קשורה אליו בשרשרת, מוכרחה להיות אתו כל הזמן. הייתי עייפה מאוד. בגיל חודשיים-שלושה כבר היה צריך להעסיק אותו ולהוציא אותו הרבה מהבית כדי שלא ישתעמם. בגיל חצי שנה, היה נמאס לו מהר מכל צעצוע, והיה צורך בתחלופה גבוהה של משחקים כדי לעניין אותו. עם תחילת הזחילה, סביב גיל שבעה חודשים, קרתה הפציעה הראשונה, כי זחילתו הייתה מהירה כל כך, שרגליו וידיו הסתבכו, והוא קיבל מכה מהרצפה ונפצע בסנטרו, פציעה שזיכתה אותו בתפרים הראשונים בחייו. אלה לא היו התפרים האחרונים."
בגיל שמונה חודשים, האם הרגישה מותשת מרמת האנרגיות של בנה ומחוסר השינה ושלחה אותו למשפחתון, כדבריה: "כדי לצבור כוחות בבוקר להתמודדות אחר הצהרים". בגיל שנה, החל הילד ללכת, והאם: "אז אני התחלתי לרוץ". הוא טיפס בכל מקום על כל דבר, והיה זקוק לפעילות ולהשגחה מתמידות. לאחר שבגיל שנה הוא טיפס על הספרייה של אחותו ונפל, נאלצה האם לאמץ את מחשבתה כל יום מחדש: "מה עושים היום? והעיקר, לא להישאר בין ארבעת הקירות של הבית!". עם היציאה לגן, החלו תלונות על הילד השובב והנמרץ, בתחילה בנימה חייכנית, ואחר כך בנימת נזיפה וביקורת על ההורים חסרי הגבולות, שמגדלים ילד כה סוער ווכחן. האם מספרת כיצד בגיל שלוש הוא חלה ונשאר בבית מספר ימים: "כשחזרנו לגן, קיבלה אותנו הגננת בברכת: 'כמה רגוע ושקט היה פה בימים שלא היית'".
בגיל שלוש, אושפז הילד עם שבר מורכב בידו, לאחר שנפל ממתקן שעשועים במהלך ניסיונות לשפר את "הסלטה האחורית" שלו, בגיל חמש אושפז שוב, לאחר שנפל מעץ ונפצע בראשו, בגיל שש נעקרו לו שתי שיניו הקדמיות מכיוון שכאשר רכב על אופניו, ניסה "להקפיץ מדרכה" ופניו נחבטו בכידון. האם: "לאחר פציעתו האחרונה, אמר לי: 'אמא, למה אני לא כמו כל הילדים? למה אני תמיד נפצע?' באף מקרה הוא לא הבין למה זה קורה דווקא לו, והוא ילד נבון באמת. בדרך כלל, הוא מבין דברים במהירות וללא קושי. נראה כאילו הוא לא מתכוון לעשות את הדברים שהוא עושה, והוא לא עושה את הדברים שהוא מתכוון לעשות, כאילו איננו יכול לצפות את התוצאות של מעשיו, או אפילו לחשוב עליהן לפני שהוא מבצע אותן".
לקראת סוף כיתה א', הגיעה המשפחה לאבחון, תוך תחושה ברורה ש"משהו לא בסדר עם הילד". בגילאי הגן, למרות תלונות הגננת, הוא תמיד היה ראשון בכל, ילד אנרגטי ומקסים, מנהיג הגן, מוכשר ויצירתי. עם המעבר לבית הספר, הוא הפך להיות איטי, האחרון להוציא את המחברת מהתיק והאחרון לסיים את דף העבודה, חסר סבלנות, חסר מוטיבציה ללמידה, מפריע ווכחן - "חריג" כדברי המורה. בו זמנית, החלו בבית מאבקים קשים סביב הכנת שיעורי הבית, קשיי ארגון סביב סידור התיק ותקשורת שלילית סביב התלונות מבית הספר והציפייה שייענש בבית, או לפחות יינזף, על מעשיו בכיתה.
קבלת האבחון וקבלת האבחנה
קבלת תוצאות האבחון עלולה להיות מכאיבה עבור ההורים, ולעורר בהם תגובות רבות ושונות. לפיכך, יש להפריד בין שמיעת חוות דעתו של הרופא, דהיינו "קבלת האבחון", לבין ההבנה, הלמידה וההשלמה אתה, דהיינו "קבלת האבחנה", העשויה להימשך זמן רב. לאחר תקופה ארוכה של בעיות, דאגות ותחושת מצוקה, נותן האבחון לקושי הבלתי מובן, לכאורה, שם, ומציע לו פתרון. למרות כאבם הראשוני, יש בקבלת האבחנה מתן הקלה להורים רבים, אם כי על הרבה הורים לעבור דרך ארוכה של למידה והבנה לפני שיהיו מסוגלים לחוש הקלה, וגם אז, יהיה סביבה קונפליקט.
מכיוון שבדרך כלל קבלת האבחנה מביאה לרגשות מעורבים של הקלה מחד, ושל פחד, בהלה וחוסר אונים מאידך, כדאי לדון ברגשות אלו ולנתחם. חשוב לציין שמדובר ברגשות טבעיים, שאף לא אחד מהם הופך את נושאו להורה גרוע או בלתי ראוי. להפך, כדאי לדון בהם ולהתמודד עמם בגלוי כדי להיחלץ מהשפעתם.
לרוב, הרגש הראשון שמתעורר הוא הכחשה, ולאחריו יופיעו הכעס, האשמה והגנת היתר.
רוב ההורים עוברים את השלבים הללו בכוחות עצמם או בעזרת טיפול, שזו אחת ממטרותיו העיקריות, כאחד מהטיפולים המרכזיים המוצעים למשפחה. כמו הילד, הם לומדים להשלים עם המצב ולהתמודד עם הקשיים, החיצוניים והפנימיים. עם זאת, יש הורים שאינם מסתגלים לידיעת האבחנה, כפי שהיא מוצעת להם, וממשיכים בדפוס לא יעיל של התמודדות. אצל הורים אלה, רגשות ההכחשה, הכעס והאשמה הופכים להיות כרוניים, ובסופו של דבר הם נזקקים לעזרה מקצועית אינטנסיבית יותר על מנת להתגבר ולהתמודד עם הידיעה בדבר קשיי ילדם.
החוויה של האחים
יש אחים, שחווים רגשות של דאגה וחרדה, עקב התחושה שמשהו לא בסדר עם אחד האחים. רגשות אלה נפוצים במיוחד במשפחות, בהן אין פתיחות לדבר על הבעיה. ילדים צעירים חווים חרדות כאשר הם חשים משהו לא ברור או לא ידוע. כאשר הם חשים כי האח חריג, מקבל יחס מיוחד בבית, מהווה בעיה ביציאות מהבית ומעורר כעסים או עצבות אצל ההורים, וגם שומעים לחשושים בדבר בעיה או תרופה, שהוא מקבל, אך אינם מקבלים הבהרה לגבי מהות הבעיה, הם נשארים חשופים לחרדה ולפחדים מפני מחלה קשה, סכנת הידבקות ואף סכנה למותו של האח. כאשר הדברים אינם ברורים ובהירים, נשאר מקום רב מדי לדמיון ולחרדות, בעוד הפנטזיה מעצימה את הבעיה המציאותית.
בנוסף, חווים האחים רגשות כעס על האח המציק, הנודניק, חסר הגבולות, שנוגע בכל דבר, הורס ונוהג בתוקפנות ובאימפולסיביות. הם גם כועסים על ההורים, שנוקטים איפה ואיפה בין האחים, ללא הבהרה מדוע האח מקבל הקלות ותנאים מיוחדים בבית, דבר שמעורר את קינאתם.
רגשות קינאה אף מתעוררים בעקבות כמות האנרגיה המושקעת בילד הבעייתי - אנרגיה של כסף, של זמן ושל רגשות. לעתים, נראה אחים שמפתחים בעיות כדי לקבל את הרווח המשני של תשומת לב מיוחדת מצד הוריהם.
יש אחים רבים שמדווחים על רגשות של בושה באח הבעייתי. הילד הבעייתי יבייש את אחיו בהתנהגותו חסרת הגבולות, באימפולסיביות המזיקה שלו ובחוסר הסבלנות לחכות לתורו. אחת האימהות סיפרה בקבוצת הורים כיצד בנה הבכור לקח את אחיו הצעיר, הסובל מהפרעת קשב וריכוז, לבילוי משותף בקולנוע. לאורך כל הסרט, ומבלי להתחשב בבקשותיהם החוזרות של האח ושל הקהל מסביב, קרא הילד בקול את הכתוביות, צחק בקול רם ומוגזם, התנדנד על כיסאו והסתיר לאלה היושבים מאחוריו, בעט בכיסא של אלה שיושבים לפניו, יצא לשירותים שלוש פעמים ובייש את אחיו עד כדי כך שזה הודיע שאתו הוא לא יוצא יותר מהבית.
גם האחים מתמודדים עם תחושות אשמה. תחושות האשמה נובעות, בראש ובראשונה, מעצם הכעס והשנאה, שהם חשים כלפי האח הבעייתי, וממחשבות כגון: "הלוואי שלא היה לי אח כזה" או: "הלוואי שיעוף מפה". בבית בו יש לגיטימציה להבעת רגשות, ניתן לדבר על התסכול והקושי שבהתמודדות עם קשייו של הילד, דבר שמפחית את תחושות האשמה, אך במשפחות, שאינן כאלה, האחים נשארים עם רגשות אשמה קשים. יש אחים שמתמודדים עם רגשותיהם הבלתי מעובדים דרך נקמה באח הבעייתי, תוך הפיכתו ל"כבשה השחורה" במשפחה. ילד עם הפרעת קשב וריכוז הוא בעל פתיל קצר מאוד של סבלנות, ומתפוצץ בקלות. האחים יודעים זאת, ועלולים להשתמש בחולשה זו, לעצבן אותו, להדליק אותו ולדאוג כי ייענש שוב ושוב על-ידי ההורים על כי נהג בתוקפנות כלפי אחיו.
תופעה נוספת שמצאנו כי נפוצה במשפחות היא מעין פיצוי על הילד הבעייתי - אחד האחים לוקח על עצמו תפקיד של המצליחן, זה שלא מאכזב את הוריו. הוא משאיר את אחיו בתפקיד הקשה של "הילד הרע", ונדחק לתוך תפקיד קשה וכובל לא פחות של "הילד הטוב".
תגובות ההורים להתנהגות הילד:
"...ואז, כשהם ממש מתרגזים,
הם אומרים לי דברים מוזרים.
אבא מתחיל את שערותיו לתלוש
ואומר שאני מנפחת לו את הראש
ומוציאה אותו מן הכלים,
"הילדה הזאת משגעת פילים."
ואימא בבית מתרוצצת
ואומרת: "אני מתפוצצת!
את מוציאה אותי מדעתי !"
ואבא צועק : "גם אותי!"
והוא מוסיף עוד דברים רבים:
"את עולה לי על העצבים,
את מרתיחה לי את הדם,
מתי תהיי כבר בן אדם!"
(אורי אורלב, משגעת פילים)
הורים עשויים לעבור שלבים רבים של ניסיונות לשלוט בהתנהגותו של ילדם: בתחילה, הם מנסים להתעלם מהתנהגויותיו השליליות, שכן על סמך ניסיונם עם ילדיהם האחרים, הם מאמינים שהמטרה העיקרית של חלק מההתנהגויות האלה היא משיכת תשומת לב, ולכן אם תמנע תשומת הלב בצמידות אליהן, הן ייכחדו. אולם, התנהגותו של הילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז אינה רק לשם משיכת תשומת לב, ולכן טכניקה זו צפויה להיכשל. היות שההתנהגויות השליליות ממשיכות, ולעתים אף מחמירות, ההורה מתחיל לנקוט הערות והוראות רבות, ומנסה לשלוט באימפולסיביות של הילד דרך הגבלת פעילויותיו. ההורים מוצאים את עצמם חוזרים על ההוראות וההערות שוב ושוב, ללא תוצאות ממשיות. בנקודה מסוימת, בה הם חשים ייאוש ותסכול, מתחילים ההורים להוסיף להוראותיהם איומים, במטרה לעודד את המוטיבציה של ילדם להקשיב ולמלא אחר ההוראות. כאשר גם גישה זו נכשלת, הורים רבים מוצאים צורך להעניש את הילד - ענישה פיזית או הגבלות ואבדן זכויות (דמי כיס) - במאמץ אחרון לרכוש עליו שליטה. יש הורים שבשלב זה פשוט מרימים ידיים ומוותרים, ועושים או משלימים את משימותיו של הילד במקומו, גם אם אלה משימות שהוא יכול לבצען בקלות. ויתורי הורים אלה מתפשטים והולכים, והופכים לדפוס תגובה קבוע להתנהגויותיו של הילד, מאחר שהם מוצאים כי הרבה יותר קל לעשות הכל בעצמם מאשר להיכנס לקונפליקטים עם הילד. במקרים קיצוניים, יש שמגיעים עד כדי חוסר אונים, "מרימים ידיים", מוותרים על המאמץ לחנך את ילדם ופשוט מאפשרים לו לעשות ככל העולה על רוחו. מצד שני, יש הורים שבשלב זה מחמירים עוד יותר את שיטות הענישה והשליטה בילד. לרוב, נוצר מצב של החמרה מתמדת בתגובות ההורה, לעתים עד כדי ענישה פיזית והתעללות.
סגנונות הוריים שמתפתחים לגבי הילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז
אם נהיה ישרים עם עצמנו, כהורים כמו גם כאנשי מקצוע, ילדים אלה קשים לגידול. הם מאתגרים ללא הרף, מעייפים, מתישים והופכים את האינטראקציות למלחיצות עד כדי כך שהבעת האהבה, שנמצאת בבסיס הקשר, הופכת לקשה ולעתים אף לבלתי אפשרית.
הוויכוח הנצחי, גנטיקה לעומת סביבה, חינוך לעומת אופי, מקבל תוכן חדש בשאלה: מה מוביל למה - האם הורות לקויה מובילה להתנהגות המאפיינת את הפרעות הקשב, או שמא האישיות המולדת של הילד והטבע עמו הוא נולד הם שמתישים את ההורים ומביאים אותם למצב של הורות לא עקבית ובלתי יעילה?
המודלים המערכתיים להבנת המשפחה מציעים הבנה מעגלית. זה שרירותי היכן המעגל מתחיל. אם ילד בעל טמפרמנט קשה מעורר הורות בלתי עקבית, שמובילה לבעיות התנהגות נוספות וכך הלאה, הרי שקיים גם התסריט ההפוך, בו הורות מתאימה מפחיתה מבעיות ההתנהגות של הילד, ומובילה לעלייה בהערכה העצמית של ההורים ובהרגשתם הטובה בדבר הורותם, אשר מאפשרים להם עבודת הורות קלה יותר. ישנם גם הורים שמנסים שוב ושוב את אותן השיטות הבלתי יעילות לשליטה על ילדם הקשה, עד שלבסוף הם מתפרצים ומאבדים שליטה. לאחר שאיבדו שליטה והכו את הילד, חשים ההורים רגשות אשם, נשבעים לעצמם שלא יעשו זאת שוב ולבסוף מרשים לילד אף יותר מרחב פעולה. כך המעגל ממשיך, וכדור השלג גדל ומשאיר מאחוריו הורים מתוסכלים ומיואשים וילד חסר גבולות עם הפרעת התנהגות.
הבסיס ההכרחי להורות לילדים קשים הוא לא רק גבולות ברורים ותקיפים, אלא גם חום ואהבה, שמשקפים את ההנאה האמיתית של ההורים מתפקידם. הבעיה היא שלעתים זה נהיה קשה מאוד ליהנות מההורות כאשר הילד בודק את הגבולות כל הזמן. לפיכך, הורים שחשים בנוח עם החלק הסמכותי שבהורותם ופועלים בחופשיות כסמכותיים, מתמודדים היטב עם גידולו של הילד הקשה. הצורך במציאת האיזון הנכון בין תקיפות לאהבה, האיזון בין חום ותמיכה לבין חוקים וגבולות, נכון לגבי חינוך כל הילדים, וחינוך הילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז בפרט. הורים לילדים אלה נוטים למצוא את עצמם באחד הקצוות.
חיים עומר (1997) היטיב לנסח נושא זה: "למרות שהנושא פחות מכריע בנוגע לילדים פחות תובעניים, הוא כזה עבור ילדים מרדניים ואלימים: הם דורשים תקיפות רבה, המקשיחה את ביטויי האהבה, ולעתים האהבה שהם כה זקוקים לה ממיסה את התקיפות כולה." הקוטב של האהבה מתפרש כפיצוי, שחותר תחת התקיפות, והקוטב של התקיפות מתפרש כדחייה, שמוחקת את האהבה. לדעתו, יש לשלב תקיפות ואהבה, שילוב שבא לידי ביטוי בנוכחות הורית ובסמכות הורית.
ב1998-, הציעו תומפסון וסירס (Thompson & Sears) מודל להתמודדות עם התנהגויות לא רצויות במשפחה. זהו מודל צעדים לניתוח ולהבנת המשפחה, ולזיהוי הבעיות והכוחות.
צעד 1 - זיהוי התחומים שיש לשנות במשפחה:
הם מציעים להכין טבלה, בה יפורטו הנושאים החשובים ביותר במשפחה. יש לחלק את הטבלה לשניים: מצד אחד, יצוינו "הבעיות הגדולות" - שלוש הבעיות המרכזיות המקשות על החיים ביחד - ומצד שני, יצוינו השינויים אותם אנו רוצים להשיג לגבי כל אחת מהן.
צעד 2 - הכנת רשימה לגבי התפקוד המשפחתי:
מטרת הרשימה לזהות באופן מפורט את הכוחות המשפחתיים, לצד הדברים הדורשים שינוי. (דוגמה לרשימה: בע' 141).
צעד 3 - בהתאם לרשימה, יש להחליט מהן אותן בעיות גדולות שמשפיעות בצורה המכרעת ביותר על המשפחה. חשוב לזכור כי משפחות אינן גורמות להפרעת קשב וריכוז, אך הן בהחלט עלולות להחמיר את המצב, או עשויות לשפרו. עתה, מגיע הזמן לתכנית הפעולה. אצל רוב המשפחות, הבעיה המרכזית היא המתח - הרגשת הלחץ וחוסר הארגון.
צעד 4 - הפחתת הלחץ וההתארגנות:
אין זה משנה באילו טכניקות משתמשים ההורים כדי להתמודד עם התנהגותם הבלתי רצויה של ילדם - חיזוק של התנהגויות חיוביות, התעלמות מהתנהגויות שליליות, "פסק זמן", מניעת זכויות וכד' - התוצאה בוודאי תהיה שלילית כל עוד ההורה חש לחוץ, כועס, חרד או מדוכא. במשפחות, שמגדלות ילדים שסובלים מהפרעת קשב וריכוז, מאוד חשובה ההתארגנות. סדר יום קבוע ומאורגן חיוני ליכולת המשפחה לשרוד. חשוב לעזור לילד להתארגן ולמצוא עיסוקים מונחים ולא, הוא ימצא עיסוקים (שהרי הוא לא יישאר משועמם או חסר עניין), כמו הצקה לאחיו, הסתכסכות בקטטה עם השכן, שיטוט ברחובות ועוד. לכן, מומלץ להכין עבור הילד טבלת פעילות יומית, שתכלול חלוקה של היום - התארגנות בוקר, בית הספר, פעילויות אחרי בית הספר וערב. על כל פרק זמן לכלול את הפעילויות והמטלות הנדרשות בו, ואת משך הזמן המוקצב להן, כמו: התארגנות בוקר - קימה
(07:00), התלבשות וצחצוח שיניים (07:15), ארוחת בוקר ולקיחת כדור ריטלין (07:25) וכדו'. מוצע גם מפגש משפחתי שבועי.
יש המדברים על כך שלצד הקשיים של התנהגות אימפולסיבית, טמפרמנט סוער, מרדנות, לקיחת סיכונים וקושי בקבלת מרות, ישנם גם כישורים מיוחדים כמו יצירתיות, החלטיות ותכליתיות, יכולת מעולה לווכחנות ותחושה חזקה לצדק . לכן, יש הטוענים שיש להגדיר את הבעיה כ"קשב שונה" ולא כ"חוסר קשב". ילדים אלה בהחלט אינם סובלים משום הפרעה ביכולתם האינטלקטואלית. הכישורים החיוביים שלהם עשויים לשרתם נאמנה בבגרות, אם רק יצליחו לשרוד את שנות הילדות ללא חוויות מאסיביות של תסכול וחוסר אונים. הבעיה העיקרית היא סביב בית הספר והצורך בלמידה, שם הם חווים את עצמם כבעייתיים, היות שהם זקוקים לסביבה שונה ולהתארגנות שונה כדי ללמוד היטב ככל שאר הילדים.
הפרעת קשב וריכוז בגיל בית הספר היסודי
מבוא
זוהי קבוצת הגילאים בהם ההפרעה מאותרת בדרך כלל, אם כי כיום יש קבוצה גדלה והולכת של מבוגרים שעוברים אבחון. אחד המאפיינים החשובים של תמונה זו הוא השונות הגדולה שלה, ולמעשה קיימות תמונות אפשריות רבות ושונות. שונות זו חשובה דווקא לאור הסטיגמה המקובלת בחברה, לפיה הילד עם הפרעת קשב וריכוז הוא "היפראקטיבי", פעיל מאוד, מפריע ומציק. יש אף המבלבלים בין הפרעת קשב וריכוז להפרעת ההתנהגות, וכך נוצרת שגיאה כפולה. מחד, מוכללים בקבוצת המופנים ילדים שמציגים הפרעת התנהגות, ומאידך, מושמטים מתוכה ילדים שסובלים מהפרעת קשב וריכוז, בעיקר הפרעת קשב וריכוז הטהורה.
לקושי זה מצטרף קושי נוסף, שעולה לא פעם דווקא בגלל כוונות טובות. בגלל הסטיגמה הקיימת לגבי הפרעת קשב וריכוז, יש הורים ומורים רבים, שאומרים כי הם "מסתדרים" עם הילד, כלומר שאין צורך להפנותו לאבחון ולטיפול. שוב, מוצגת כאן ההתנהגות כעומדת בבסיס הבעיה, בעוד ההתנהגות אינה אלא סממן נלווה, חשוב, אך נלווה, והבעיה העיקרית, הפרעת קשב וריכוז עצמה, נשארת מוזנחת.
היווצרות התמונה ה"קלאסית"
ננסה להציג את מודל ההתפתחות של התמונה ה"קלאסית" השכיחה ביותר בהופעתה. התפיסה כיום היא שהפרעת קשב וריכוז היא בבסיסה אורגנית, כלומר נובעת משינוי מזערי במבנה המוח ובאופן תפקודו. משמעות שינוי זה הוא תפיסת גירויים רבים במרחב, והיעדר יכולת להתמקד בגירוי אחד בודד לאורך זמן. אם ננסה לשרטט את הגרף של איתור הילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז על-פי גילם, נראה כי שכיחות ההפניות של ילדים אלו מתחילה לעלות סביב גיל חמש שנים, ומגיעה לשיאה בשנות בית הספר היסודי. השכיחות יורדת והולכת במהלך שנות התיכון, הצבא והאוניברסיטה, אם כי גם בגילאים אלו יש יותר ויותר פונים, שמבקשים אבחון וטיפול.
מעניין לציין כי גם בשנות השיא של השכיחות קיימות מעין קפיצות של שכיחות יתר, וקפיצות אלו מקבילות לשלבים בחיי הלימודים של הילד, בהם חל מעבר מרמת ארגון אחת לשנייה. אפשר להכליל באופן גס את "תקופות השיא" ככיתות א' ו-ד', וגם את תחילת החטיבה. קיים שיא נוסף, למרות הירידה היחסית בשכיחות הפניות. השיא הבא, שהוא גם נגזרת של לחץ מציאותי, הוא התקופה הקודמת למבחני הבגרות. השיא האחרון מסוג זה הוא סביב המבחנים הפסיכומטריים, ומאותו טעם. מעבר לכך, בגיל הבגרות, הפניות אקראיות, ונובעות ממצוקה עזה, או מכך שהמבוגר, כהורה, גילה את המקור לקשייו שלו באמצעות האבחון של ילדו.
התקופה ה"קלאסית" מוגדרת לפיכך כתקופה המתחילה בגיל גן חובה ונמשכת לאורך שנות בית הספר היסודי. הילד ה"קלאסי" הוא ילד שעבר ללא קושי מיוחד את שנות ההתפתחות המוקדמות. ההורים מתארים פעמים רבות ילד נוח, לעתים מעט שובב, אך בהחלט בתחום הנורמלי והמקובל לגילו. ילד נבון יתואר פעמים רבות גם כמרוכז בקלות, כאשר תחומי הריכוז העיקריים הם תחומים בהם קיים עניין מוקדם, והילד הוא הקובע את קצב ההתקדמות בהם. דוגמאות אופייניות הן הטלוויזיה, המחשב והלגו, אשר בשלושתם חל עיקוף של בעיות גיוס הקשב והתמדתו, היות שהם מספקים גירוי משתנה, בעל עניין רב מלכתחילה לגבי הילד, ובשניים מהם עלילה פנימית מוגדרת, שמאפשרת לכשעצמה את המשך גיוס הקשב.
התקופה הראשונה, בה מתחילים להופיע דיווחים על קושי אצל ילד זה, היא עם התחלת הדרישות הלימודיות, כאשר בארץ קיימת נטייה גדלה והולכת לדרישות כאלו כבר בתקופת גיל גן החובה. בגנים רבים קיימת בגן החובה "הכנה לבית הספר", שבמסגרתה נלמדים ומתורגלים הרגלי למידה שונים, ומתחילה הדרישה לישיבה רציפה ושקטה לצורכי לימוד. כך מתחילים להיבדק התפקודים של ריכוז, זיכרון וסדר וארגון, ומצבים של קושי מתחילים להתגלות. הפתרון העיקרי בגנים הוא הצמדת גננת שיח לסיוע בלימודים, יחד עם בדיקת הילד על-ידי השירות הפסיכולוגי החינוכי, ובדיקת האפשרות של השארתו שנה נוספת בגן לצורך "הבשלה". פתרון זה של השארה, הגם שהוא מקובל מאוד היום, אינו תמיד יעיל. אמנם קיימת קבוצת ילדים, שהבשלתם הרגשית איטית יותר, והשארתם בגן שנה נוספת מעניקה להם כלים טובים יותר להתמודדות עם בית הספר, אבל מאידך, קיימת קבוצת ילדים אחרת, לגביה בסיס "חוסר הבשלות" הוא בחלקים המוסחים, הפעלתנים והאימפולסיביים של הפרעת קשב וריכוז. ילדים אלו עלולים להגיע לבית הספר כאשר הפרעת קשב וריכוז הבשילה שנה נוספת. כלומר, מצבם הבסיסי לא השתנה, והם נכנסים למצב בו הם גדולים מכולם, בוגרים וחזקים פיסית, אבל מבחינה לימודית הם נחשלים לעומת הצעירים מהם. מצב זה הוא מביך ומתסכל ביותר עבור הילדים, ומעורר בושה וחוויה של דימוי עצמי נמוך מאוד, שמתחזק והולך עם כל יום בו הפרעת קשב וריכוז אינה מאובחנת ומטופלת. ילדים אלו הם בסכנה ממשית של הידרדרות לתפקיד הבריון או הליצן של הכיתה מתוך החוויה של היותם "המבוגר והטיפש". לפיכך, זו הקבוצה לגביה דרוש אבחון מעמיק לפני כל החלטה בנוגע להשמה בכיתה, במיוחד לגבי כל השמה שאינה דורשת טיפול או התייחסות נוספת.
כאמור לעיל, תקופת השיא של אבחון הפרעת קשב וריכוז היא בבית הספר היסודי, בעיקר בכיתות הנמוכות. במקרה השכיח ביותר מדובר בילד, שמגיע, לכאורה, ללא כל בעיה או קושי קודמים ופתאום הוא מוצא את עצמו במצב בו הוא מתחיל להתקשות ולהיכשל.
הילד עם הפרעת קשב וריכוז יכול להיות ילד בולט לעין או נסתר מהעין. הילד הבולט הוא זה עם הפרעת קשב וריכוז משולבת, שמציג פעלתנות יתר ואימפולסיביות לצד הקושי שלו להתרכז בכיתה. לפיכך, הוא גם בדרך כלל זה שנתפס ונענש אפילו כשבאמת אינו אשם יחיד או אשם עיקרי, ואפילו אם אין עליו סטיגמה של "הילד הרע". הוא פשוט מושך אש. המחברות שלו ריקות פעמים רבות, או שהן מלאות בקשקושים ועיטורים, ובבית אין לו מושג מה היו שיעורי הבית, אם בכלל הוא יכול לשחזר מה היה בשיעור. התשובות שלו לקוניות, בעל פה ובכתב, והכנת השיעורים היא סבל מתמשך שכולל קימה חוזרת ונשנית, זמזומים וצפצופים, פזילה מתמידה אל הטלוויזיה וקושי בזכירה של מה שדובר יום קודם, ולפעמים אפילו שעה קודם. במקרה הטוב, יש לו חברים, אבל ההורים והמורה לא פעם מודאגים שהוא נמשך לילדים הקשים בכיתה. אחד המאפיינים הוא שילדים בעלי הפרעת קשב נמשכים זה לזה, ובכיתה של שלושים וחמישה עד ארבעים ילדים, הסיכוי לשניים כאלה הוא גבוה. שני ילדים כאלה יחד הם בעיה רצינית למורה, וגם לילדים עצמם, משום שאת מעט הריכוז שיש להם הם גוזלים זה מזה. במקרים הפחות טובים הילד עם הפרעת קשב וריכוז הוא ילד דחוי, הליצן של הכיתה או הבריון שלה, וכך הוא גם מקבל על עצמו תפקיד שמשרת היטב את האינטרסים של הכיתה, אבל לאו דווקא את שלו.
וכך, עם הגיעו לבית הספר היסודי, הילד עובר זעזוע, ומתפתחת החוויה, שהיא אחד המאפיינים העיקריים של ילדים אלו: "אני תמיד מצליח פחות מכפי שאני מסוגל". כלומר, יש פער מתמיד ומכאיב, חסר הסבר לכאורה, בין היכולת השכלית, הידע והמוטיבציה לבין ההישגים בשטח - ההערכות בכיתה והציונים בבחינות. יחד עם הזעזוע שעובר הילד, עוברים ההורים זעזוע מקביל. גם הם מגלים פתאום פן חדש ולא קל לעיבוד לגבי תפקודו של הילד. כזכור, לא פעם מדובר בילד נבון ומעלה שנתפס כילד מוצלח, טוב, ומעורר גאווה. ופתאום, מבחינת ההורים והילד חל שינוי גדול, שינוי שיכול להיתפס כהיפוך מוחלט בין העבר לבין ההווה. לא פעם ההורים מתקשים להבין ולקבל את השינוי החריף הזה, ומאשימים את המערכת (מורה גרועה, בית ספר לא טוב) או את הילד עצמו (עצלן, לא אוהב ללמוד וכו'). נקודה חשובה ביותר שיש לציינה כאן היא שבשלב הראשון המוטיבציה של הילד דווקא קיימת, והיא גורם שיש להתחשב בו. אחד הדברים הקשים ביותר שנאמרים לילד כזה, גם מתוך כוונה טובה, הוא: "אילו היית משתדל יותר, היית מצליח". הבעיה היא שהילד משתדל, אלא שהשתדלותו אינה מורגשת. הוא זז לא משעמום או מפינוק, אלא מקושי בהתמקדות בגירוי. הוא מנסה להקשיב, אך איננו שומע.
מכאן, שהילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז הוא ילד שסובל מחיסרון יחסי בכל מצב של התמקדות ממושכת בגירוי בודד.
הצד השני של המטבע, או היתרון היחסי, הוא יכולתו של הילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז להגיב לגירויים רבים בו זמנית. בשפה אחרת, הוא רואה את השדה, את המרחב, ולא רק את הגירוי הבודד. יכולת זו מהווה יתרון יחסי ברור במצבים מסוימים, החל בכדורגל ובמשחקי שדה בכלל, המשך בלחימה, וכלה במקצועות כגון שיווק, ניהול, הוראה, משחק, תחומים מסוימים ברפואה, מחשבים ועוד. הבנה זו התפתחה על רקע הנפיצות הגדולה של הפרעת קשב וריכוז, המוסברת כיום בכך שלהפרעת קשב וריכוז יש יתרון אבולוציוני יחסי שאפשר לה לשגשג.
מכאן ניתן להבין כי הקושי האמיתי בתפיסתנו את הילד הוא קושי התפתחותי. כלומר, אנו עוסקים בבעיה שמטביעה את חותמה על תקופת ההתפתחות, שהיא תקופת הלמידה הקונבנציונלית, המשפיעה גם על החיברות, אך אינה כשלעצמה בעיה שמהווה חיסרון קיומי. כלומר, ילד, אשר יתפתח באופן תקין בילדותו ובגיל ההתבגרות שלו, יוכל עם הגיעו לגיל הבגרות לנצל לטובתו את הפרעת קשב וריכוז, או לפחות למנוע ממנה לפגוע בהמשך תהליך ההתפתחות של חייו.
יחסי הורה-ילד
אחת מנקודות החיכוך הראשונות צצה כבר בימים הראשונים, והיא נקראת שיעורי בית. הילד חוזר ללא שיעורים, ואז מתחילה העבודה הסיזיפית של הישיבה עם הילד עד שהוא מכין אותם. בסופו של דבר, הכנת שיעורי הבית היא בדרך כלל קו פרשת המים, שאחריה ההורים יודעים שיש איזושהי בעיה. בכל פעם, הילד נאבק ומתנגד לעצם הצורך לעשותם, והטונים בבית עולים והולכים, ומצד שני, הוא מסרב לעשות אותם לבדו ודורש מההורה שיישב לידו עד שיסיים. וכך, המטלה, שנועדה להסתיים תוך זמן קצר, איננה מסתיימת, והחרדה ממנה ומהמתחים שהיא יוצרת כה גדולים, עד כי הורים רבים מחליטים לוותר על כל רעיון הכנת השיעורים, ומעדיפים שהילד "יסתדר ככה", כדי שחיי המשפחה יישארו שלמים.
הגורם השני לזעזוע מבחינת ההורים הוא התחלת הגעת הדיווחים מבית הספר. הילד מתחיל להגיע עם מכתבים לגבי התנהגותו, הן בשיעור והן כלפי חבריו. חשוב לציין שיוצאים מכלל זה הילדים עם הפרעת קשב וריכוז טהורה, אשר פעמים רבות המורה היא האחרונה היודעת על עצם קיום הבעיה אצלם. הילדים הפעלתנים והאימפולסיבים "מושכים אש" פחות או יותר מיום הלימודים הראשון, והאש הזו מתגברת והולכת אם וכאשר מופיעה גם האלימות. ההורים מתחילים להיקרא אל בית הספר, ושגרת היום שלהם ותפקודם בעבודה מתחילים להיהרס. הם חשים זעם, חוסר אונים ותסכול. הורים רבים מבטאים את התסכול דרך השלכתו על בית הספר, בטענה שאינו מסוגל "להחזיק את הילד". זאת בעיקר לאור החוויה המפחידה, מבחינתם, שבית הספר מצפה מהם "להשתלט על הילד" כאשר גם להם אין מושג למה הוא מתנהג כפי שהוא מתנהג, והם מרגישים בודדים במערכה. חוויית הבדידות אותה חשים הכל – הילד עצמו, ההורים ובית הספר - היא אחת החוויות הקשות בה מתנסים כל המעורבים, כל צד מרגיש שהוא נותר לבדו בהתמודדות עם משהו לא כל כך מובן (ומבחינת ההורים והילד גם לא מוכר), שאין לו הכלים להתמודד עמו.
זעזועים אלו, שמתחילים בדרך כלל בתחילת כיתה א' - אם כי במקרים מסוימים הם מורגשים בצורה מעורפלת בלבד בהתחלה, ומתעצמים רק בכיתות הגבוהות יותר - יוצרים בסופו של דבר שני סוגי תגובה עיקריים אצל ההורים. מחד גיסא, קיימים ההורים הכועסים, הטוענים כלפי הילד שהוא מפונק ועצלן. כעס זה נעשה חריף יותר כאשר מדובר בילד שמציג הפרעת קשב משולבת, אימפולסיביות, ובמקרים רבים גם אלימות. לא פעם, הורים אלו מוצאים את עצמם נדהמים, אומללים וחסרי אונים מול התנהגותו של הילד. הם "לא מבינים מאיפה זה הגיע" או מרגישים ש"זה לא החינוך שלנו". הורים אלו עלולים לגרום לילד הרגשה של דחייה, של רתיעה מפניו ושל תפיסתו כ"ילד רע". הסכנה היא שזו עלולה להיות נבואה שמגשימה את עצמה. ילד, אשר חווה את עצמו כרע וחווה את הזולת כמי שמצפה ממנו להיות רע, יתנהג כילד רע. הוא סובל מקשיים, מתסכול ומעלבונות, מזגו קצר ומתפרץ ובהדרגה הוא עלול לתעל את הכעס והעלבון אל אלימות גוברת והולכת, ואל התנהגות קשה יותר ויותר. כלומר, מתפתח מעגל קסמים שלילי, שחייב להיחתך כדי שניתן יהיה לאפשר להורים ולילד למצוא זה את זה מחדש.
בניגוד לכך, קיימים ההורים המוותרים לילד. אלו ההורים שאומרים: "לא אכפת לי שלא יגמור בגרות" או: "צריך להבין שהוא חריג, הוא לא מסוגל". הגם שאמירות אלו נובעות בבירור מתוך כוונה טובה, הרי שהן עלולות להיות בעייתיות לא פחות מהכעס וההענשה של ההורים מהסוג הראשון. חשוב להבין שתפיסת ההורים לגבי חשיבות ההישגיות היא לאו דווקא הגישה הרווחת בחברה, בקרב החברים והמורים, ובוודאי שאין היא בהכרח השקפת הילד עצמו. הילד, ובעיקר ילד נבון ובעל מוטיבציה, בהחלט רוצה להצליח מאוד בלימודים. הוא דווקא יכול להרגיש שמגיע לו, שהוא מסוגל, וכאשר איננו מצליח, הוא כועס ומתוסכל, והוא עלול לחוות את דברי ההורים כריפוי ידיים וכחוסר הערכה ליכולתו האמיתית. בסופו של דבר, הילד רוצה לרצות את המורה, את החברים ובעיקר וקודם כל את ההורים. הוא שואף להיות "ילד טוב", אך נוצרת בעיה כאשר המשמעות של להיות ילד טוב איננה ברורה או בעלת מסר כפול. הורים רבים, שמסתפקים בכך שהילד יקבל "מספיק" ולא "טוב מאוד", מסתפקים בכך רק לגבי הילד הזה ש"יש לו בעיה". העולם המערבי הוא ככלות הכל עולם תחרותי, ורוב ההורים מעוניינים לראות את ילדיהם מצויידים במיטב הכלים לצורך התחרות. הוויתור על ההצלחה, לא רק שלא נעשה מרצון הילד ובידיעתו, אלא שפעמים רבות הוא מלווה בחירוק שיניים ובתחושה של תסכול וצער הוריים. בסופו של דבר, המסר המועבר לילד הוא של כישלון, של היותו חסר יכולת ושל דימוי עצמי נמוך בכל הקשור ללמידה. זו חוויה עצובה במיוחד, מכיוון שבעצם איננה הכרחית: הרבה מהילדים, המקבלים את המסר שאינם מסוגלים, מסוגלים ככל הילדים האחרים ואף למעלה מזה.
חשוב לציין כי במשפחות רבות ישנה גישה כפולה, שנוטלת מעט מכל סוג של הורים שתואר כעת. אחד הנושאים החוזרים ועולים בקבוצות של הורים הוא המסר הכפול של כעס, ביקורת ודחייה מחד, והגנת יתר, ותרנות וויתור בשם הילד מאידך. לא פעם אף קיימת מין חלוקה בין ההורים, כאשר אחד מהם, בדרך כלל האב, נושא את דגל המשמעת וההענשה על ההתנהגות הגרועה, והאם נושאת את דגל הוויתור, הרחמים על הילד ה"בעייתי" והגנת היתר עליו. כתוצאה מכך, לא פעם שני ההורים אומללים וחשים אשמה גדולה, מבוכה וזעם, ומערכת זו מסבכת יותר ויותר את היחסים הטעונים בלאו הכי, שמתפתחים והולכים בין הילד להוריו.
גורמים מגינים וגורמים מסכנים
התמונה אליה אנו מתייחסים היא תמונת התפתחותו של הילד, ולא מרכיביה הנפרדים. בתקופת הגיל של בית הספר היסודי, הפער בין התמונות האפשריות השונות, אותן מציג הילד עם הפרעת קשב וריכוז, מתחיל לבלוט. אם בגיל הגן בעיקר אותרו ותוארו הילדים המציגים הפרעה קשה יותר, הרי שבגיל בית הספר מאותרים גם הילדים המציגים תמונה שקרובה יותר לתמונה הרגילה. פרט לעצם ההבדל בתמונה הקלינית עצמה, כגון מידת הפעלתנות או קלות ההסחה, קיימים גורמים נוספים שמשפיעים על התפתחות התמונות השונות והנבדלות עד כדי כך שאנחנו מדברים על טווח של תמונות - ולא על תמונה אחת - שנע בין קרוב מאוד לתקין לבין בעייתי מאוד. טווח זה הוא התוצר של מודל הפנינה שהוזכר קודם, ובתת-פרק זה נעסוק בכמה מהמושגים החיוניים להתפתחותו: הגמישות, הגורמים המגינים והגורמים המסכנים. לפי התפיסה ההתפתחותית המקובלת היום, אחד הגורמים המכריעים בהתפתחות הילד נקרא גמישות (resiliency). הגמישות מוגדרת כיכולת להתנער, או להזדקף מחדש, לאחר אכזבה, מכשול או מהלומה בלתי צפויה. היא אמורה לענות על השאלה כיצד, בתנאים מסוימים, ילד אחד מפתח הפרעה, בעוד ילד אחר, שנמצא לכאורה באותם תנאים בדיוק, אינו מפתח אותה. ככל יכולת נפשית, הגמישות נובעת מגרעין של פוטנציאל מולד, שמשתנה בהתאם לגורמים הסביבתיים, ולכן היא מושפעת משני כוחות עיקריים, שפועלים עליה:
הכוח הפנימי - הפוטנציאל המולד, עמו הילד בא לעולם.
הכוח החיצוני - השפעתם של האקלים המשפחתי והחברתי לתוכם הוא נולד.
כוחות אלו פועלים בשדה הנפש וקובעים את התוצאה הסופית, קרי מידת הגמישות. כל כוח בנפרד מורכב מגורמים חיוביים ושליליים - גורמים מגינים וגורמי סיכון - אשר תוצאת המיזוג ביניהם קובעת את הכיוון הסופי - לעוצמה או לחולשה, לגמישות או לפגיעות. ניתן להגדיר את מטרת הפעולה של כוחות אלו ואת תוצאתם הסופית כהכשרת מנגנון ההסתגלות (coping mechanism).
בין הגורמים הפועלים על כוחות אלו נמצאים סיבוכים בשעת ההריון והלידה, מצב כלכלי, סביבה ביתית - תומכת ומספקת או חלשה וירודה, מחלות משפחתיות וכיוצא באלה. סך הכול, מדובר בריבוי גורמים שהוא מגוון ומשתנה, כשם שמגוונים ומשתנים הם המצבים האישיותיים הנורמליים, והפתולוגיות הנפשיות.
גורמים מגינים
עבודה מקיפה, שנעשתה על הגורמים המגינים, היא עבודתם של ארלס (Earles) וחבריו משנות השמונים. מטרת עבודה זו הייתה בדיקה של אותם הגורמים, אשר אפשרו לילדים גמישות גבוהה. העבודה התייחסה לילדים בני שלוש שנים, ובעקבותיה נעשה מעקב אחריהם, תוך בדיקת הישגיהם הלימודיים והרגשיים לאורך השנים. תפקודם של הילדים נבדק באמצעות מדדים התנהגותיים (שאלון התנהגותי - Behavior Screening Questionnaire – BSQ), ובאמצעות הערכה קלינית של מצבם הרגשי. ההערכה הקלינית התפצלה למספר תחומים, ביניהם גורמי אישיות, שנבדקו באמצעות מרכיבי הטמפרמנט, תפקודי המשחק וגורמים חברתיים. כך למשל, בין מדדי ה- BSQ היו הפרעות אכילה, הפרעות שינה, פעילות, ריכוז, מצבי רוח והתקפי זעם; בין מדדי הטמפרמנט היו פעילות, קצביות, הסתגלות והתמדה; ובין גורמי המשחק היו מעורבות במשחק, חרדה, שפה, כעס, שמחה ודמיון יצירתי. ממצאי העבודה העלו קשר חיובי משמעותי בין יכולת התנהגותית טובה, טמפרמנט נוח ואני בעל יכולת גמישות. אפיוני המשחק, שהיו בעלי הקשר החיובי המשמעותי ביותר, היו מעורבות גבוהה במשחק, נטייה גבוהה למשחק והתפתחות תמות ברורות במהלך המשחק. לא נמצא קשר משמעותי בין ילדים אלו לבין משתנים משפחתיים, הבדלים בפיזור הבין מעמדי, אירועים מלחיצים במשפחה או אימהות עובדות.
מסקירה מן הצד של הילדים ושל משפחותיהם, הסתברו מספר דברים:
| א. |
רבים מילדים אלו נמצאו תחת לחץ גדול, למרות התנהגותם התקינה. בין גורמי הלחץ היו לידת אח או אחות, גירושין ואף מחלה פסיכיאטרית של האם. |
| ב. |
תיאור ההורים את ילדיהם היה ללא יוצא מן הכלל חיובי ביותר, ופעמים רבות החיוביות הייתה לא ספציפית, אלא התייחסה ל"מכלול הילד". זאת, למרות שאותם הורים עצמם ביטאו כעס גדול, תסכול וקשיים בתחומי חיים אחרים. אי לכך, מסתבר כי הילדים והגישה אליהם היו מופרדים מתחומי התסכול והכעס. |
| ג. |
אפיוני המשחק כללו פתיחה, התפתחות תמות סמליות, שמיוצגות על-ידי דברי הילד והטיפול בצעצועים, וסיום. בילדים אלו, בלטה היכולת לבצע מעברים משלב לשלב של המשחק בנקל. כמעט כולם נסחפו למשחק במהירות, תוך שיתוף הבודק - דבר מרשים במיוחד היות שהבודק היה אדם זר. כל הילדים הללו הראו יכולת לפתח תמות סביב הצעצועים, דבר שהפך את משחקם לבהיר ואפשר הבנה בינם לבין הבודק. שתי תכונות נוספות הצדיקו התייחסות: איכות הבקרה העצמית של הילדים - הם הגדירו לעצמם גבולות וביצעו זאת ללא ציפייה לקבלה פסיבית של כללי הבודק; הם נהנו מהמשחק. |
כאשר ילדים אלו נבדקו שוב בגילאים 7-6 שנים, הסתבר כי גורמים אחרים החלו לשחק תפקיד משמעותי בניבוי יכולתם התפקודית. הגורמים המרכזיים היו:
1. המעמד החברתי.
2. גודל המשפחה.
3. תמיכה חברתית.
4. מידת הזמן שההורים, בעיקר האב, מקדישים לילדם.
5. מאורעות מעוררי לחץ במשפחה, כגון פטירה, גירושין או לחץ במקום העבודה של ההורים.
בהתייחסות לממצאים מגיל שלוש, הסתבר כי הממצאים בעלי הערך המנבא היו היכולת לארגן את הסצנה של המשחק, שעמדה ביחס ישר לחברות טוב, ומשתנה הטמפרמנט של "סף הגירוי", אשר עמד ביחס ישר להערכת היכולת הקוגניטיבית. פרט לכך, כל המשתנים המנבאים יכולת היו דמוגרפיים, או גורמים שקשורים באווירה הביתית. כעת ננסה לפרט מעט לגבי גורמים אלו.
הגורמים הפנימיים
בראש הכוחות המאפשרים היווצרות של גמישות נמצא הפוטנציאל הפנימי. פוטנציאל זה נמצא בכל ילד מאז לידתו, כך שהוא ניתן להערכה ולהתייחסות כבר בתינוק הקטן. הוא כולל: יכולת עמידה אקטיבית מול מכשולים; היכולת להמשיך לנסות לשפר דברים, או להשיבם למצבם החיובי הקודם; היכולת לפתח מכלול של גישות חלופיות, תוך קיום היכולת ללמוד משגיאות; גמישות, כולל הידע מתי להשתמש בה; היכולת לדיסקרימינציה - היכולת לבחור בין טווח התגובות וההתנהגויות את התגובה המתאימה לאדם או לאתגר הספציפי בפניו ניצב הילד; והצלחה - כדי שתתקיים המוטיבציה להתפתחות הגמישות, הילד חייב להצליח. ניתן לראות את חשיבות הפוטנציאל הפנימי בילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז. ילד בעל פוטנציאל פנימי טוב מגייס את משאביו כדי להתמודד מול מכשולים, ולא נמנע מהם באמצעות יציאה מהכיתה. הוא מסוגל ללמוד משגיאות ולהסיק מסקנות מקשיים, כך שהוא בונה מנגנונים מפצים של סדר וארגון. מעניין לציין שמתבגרים ומבוגרים רבים, שסובלים מהפרעת קשב וריכוז., מתארים את עצמם כמסודרים באופן כפייתי כמעט. הם מאורגנים מאוד, בונים רשימות, ומפצים באמצעות גיוס המסלולים החלופיים על הנטייה לשכחנות ועל הקושי להתמיד ברצף. לא אחת, הם מפתחים שיטות לימוד אופייניות, כגון שימוש מרובה בעטים מסמנים, סיכום כפייתי של החומר וכו'. כפי שהגדיר זאת אחד המטופלים: "כשאני מסכם, אני לא יכול לחשוב על דברים אחרים, ואני מוכרח לשים לב למה שאני קורא". הגמישות והיכולת לדיסקרימינציה אף הן מכוונות למסלולים החלופיים הללו, לאפשרות של למידת קודים חברתיים והשימוש בהם כדי להסוות קשיים, כגון אימפולסיביות וקושי לשמור על קשב, או לפצות עליהם. עם זאת, נקודה מרכזית היא ההצלחה, החשובה במיוחד אצל ילדים שסובלים מהפרעת קשב וריכוז. ללא הצלחה, אין חיזוק חיובי נמשך ש"מתניע" את המערכת. לצורך פיתוח מנגנוני ההסתגלות והפיצוי שלו, זקוק הילד לגיבוי שיגיד לו שהוא הולך בדרך הנכונה. ללא גיבוי זה הוא עלול להיתקף ייאוש ולוותר, כלומר להפסיק ללמוד, לרדת ברמת התפקוד ולהידרדר לשוליים החברתיים. הגיבוי האמיתי הוא קודם כל מציאותי, ומבוסס על הקודים המקובלים. שמחה של אבא ואמא, ציון טוב בבחינה וילדים שמתקשרים הביתה ומזמינים או מבקשים להיות מוזמנים. להצלחה אין תחליף, והיא מוכרחה להיות מבוססת על המציאות. הילד הוא בעל רגישות גבוהה, בעיקר לאיתותים של הוריו, וקשה מאוד לזייף תחושת הישג או מסוגלות. לפיכך, חשוב מאוד שהילד יצליח. כל הצלחה, ולו קטנה, מאפשרת להתניע את המערכת הנפשית לכיוון של בניית מנגנוני הסתגלות והתפתחות, כאשר דבר גורר דבר. ההצלחה גוררת חיזוק ומתן תנופה להסתגלות, וההסתגלות מאפשרת הצלחות נוספות. לפיכך, הבסיס לטיפול הוא קודם כל מתן האפשרות להצלחה.
מאפיינים משפחתיים
הגמישות מבוססת גם על יכולת המשפחה לקבל ולהכיל את הילד כאדם נפרד, אוטונומי וייחודי. התכונות המשמעותיות הנדרשות מהמשפחה הן:
| א. |
אמפתיה. משמעות האמפתיה היא, שגם כאשר הילד שונה מהוריו, הם מסוגלים לקבל ולהבין אותו תוך גישור הפער הקיים בין אפיוניהם השונים. כאשר הורים אינם מסוגלים לגשר על פער כזה, או כאשר הם מסוגלים לקבל רק את החלקים בילד, כלומר תכונותיו והתנהגויותיו, הזהים לשלהם, אין זו אמפתיה עוד. מצבים אלה גורמים לתוצאות שונות, שהמשותף להן הוא הירידה בכוח הגמישות. כאשר המשפחה מתקשה לקבל את תכונותיו של הילד, הקשורות להפרעת קשב וריכוז, הרי שהילד יתקשה יותר לקבל אותן בעצמו. אם, לעומת זאת, יוכלו ההורים לקבל את הילד באשר הוא, יגדל מאוד הסיכוי לכך שהוא יהיה קל יותר, שיהיה נעים יותר לחיות עמו ולו יהיה נעים יותר לחיות עם עצמו (הצלחה). |
| ב. |
גמישות המשפחה - ככל שהמערכת המשפחתית עמידה יותר, היא גמישה יותר ומסוגלת להתמודד עם בעיות ביעילות רבה יותר. הדרך בה מתמודדת המשפחה חשובה ביותר לילד לצורך התמודדותו הוא בעתיד. כלומר, ככל שהמשפחה מסוגלת יותר לעמוד בקשיים ובזעזועים, הילד רואה ולומד כיצד להתמודד בעצמו. יש להדגיש כאן, כי אין הכוונה להתעלמות מקשייו של הילד, מביטולם או מהפניית האשמה אל גורם אחר. להפך: ביטול או האשמה מלמדים את הילד התעלמות מהמציאות והעמדת פנים, שאינן פותרות דבר. ככלות הכל, הוא יודע שיש לו בעיה. הגמישות פירושה קבלה של הבעיה - כפי שיש קבלה של בעיות אחרות ושונות - והתמודדות עניינית והגיונית, שפותרת כל בעיה לגופה. |
| ג. |
גמישות. סעיף זה הוא בעצם המשכו של הסעיף הקודם. ככל שהורה נקלע פחות למאבקי כוח עם ילדו ופונה תחת זאת לחיפוש פתרונות יצירתיים, יכול הילד ללמוד מכך כיצד להתמודד בצורה יעילה ויצירתית יותר. למשל, כיצד לבנות טכניקות למידה או מנגנוני התנהגות שיפצו על קשיים ספציפיים. |
| ד. |
הכלה - יכולתה של המשפחה להתמודד עם בעיה, שנוצרת בתוך גבולותיה הטבעיים, ובפרופורציות הנכונות. למשל, ילד שמתקשה ללמוד את הקריאה. תגובת המשפחה תקבע אם הילד יגיע לאבחון ולטיפול, אם יפתח דימוי עצמי נמוך ואם "יסתפחו" לקושי זה גורמים אחרים, כגון חוויה מתמדת של כישלון וייאוש, או לחלופין, תחושה מחוזקת בזכות התמודדות ומציאת פתרון. |
בנוסף לגורמים, שהוזכרו כעת, יש חשיבות גם לאפקט ולרצף האפקט. האפקט הוא אחד הגורמים המרכזיים בביסוס הגמישות, והרבה מהגורמים שהוזכרו קודם נשענים עליו. לפי תומקינס, שני המצבים המספקים והמתגמלים ביותר הם הרצפים עניין-התרגשות והתענגות-שמחה. אם המצבים האפקטיביים בהם הילד נמצא רצויים, חוזרים ותואמים, הם מהווים בפני עצמם את המטרות הראשונות של ההתנהגות, וכתוצאה מכך מאפשרים את עיצובה. זאת, מפני שהמטרה לחוות מחדש מצבים נעימים, תוך הימנעות מהלא נעימים, מכוונת ומשפה את התנהגותו של הילד. על הבנה זו מבוסס הטיפול ההתנהגותי, עליו ידובר בהמשך. כאשר המצבים האפקטיביים החיוביים והשליליים נשזרים זה בזה באופן הגיוני מבחינת הילד, הילד לומד שהמצבים הרעים הם סופיים, ולכן נסבלים, ושהחוויה הטובה ניתנת לשחזור, בעוד הוא עצמו גורם פעיל בשחזור זה. מאידך, אם המצבים הטובים והרעים אינם תלויים בהתנהגות, והילד אינו חש שיש לו שליטה בהם, הוא עלול להתייאש ולהפסיק לנסות ליצור חוויות טובות. זהו בעצם המשך הגיוני לחשיבות ההצלחה. ככל שהילד חווה את עצמו כבעל שליטה רבה יותר על תגובות הסביבה אליו, כך גדל הסיכוי שלו לעצב את התנהגותו. אחד המשפטים העצובים והבעייתיים, שאומרים לפעמים ילדים ומתבגרים שסובלים מהפרעת קשב וריכוז., הוא: "אין לי שליטה בהתנהגות הזו. אין לי שליטה בהתפרצויות שלי. אין לי שליטה בריכוז שלי". המשפט הזה מסוכן כשם שהוא שגוי. רק חולים במצבים פסיכוטיים אינם שולטים בהתנהגותם, וילדים, שמקבלים היתר לאי-שליטה, עלולים לבצע כל עבירה - בתואנה של חוסר שליטה עצמית, שהוא לכאורה לא בר ענישה ולא בר מניעה.
גורמי סיכון
לאור חשיבות הגמישות, התפתח עניין גדול במודלים שונים של סיכון להתפתחות הילד. בין גורמי הסיכון נמצאים:
| 1) |
טמפרמנט קשה של תינוק. אינו בהכרח קשור להפרעת קשב וריכוז., אך יש מקרים בהם מדווח על טמפרמנט כזה מלכתחילה. |
| 2) |
פער בין אפיוני ההורים ואפיוני הילד, אשר ההורים אינם מסוגלים לגשר עליו. כאשר ההורה אומר: "אני אף פעם לא חלמתי בכיתה" או: "אני הייתי ילד שקט, ואתי לא היו שום בעיות", כך שלצד הדיווח העובדתי יש נימה מובלעת של ביקורת ושל היעדר קבלה. |
| 3) |
הורים שאינם מסוגלים לאמפתיה. |
| 4) |
עמדה הורית נוקשה. כפי שמתואר לעיל ובפרק על המשפחה, קיים קושי לא קטן בחלק מהמשפחות עקב עמדה נוקשה של אחד ההורים, לפחות, כלפי הילד עם הפרעת קשב וריכוז. אלו המצבים בהם הקושי נחווה כפינוק או זדון, והתגובה היא הענשה ולא טיפול. |
| 5) |
היעדר מצבים אפקטיביים חיוביים או היעדר רצף אפקטיבי לפיו מצב חיובי מגיע אחרי השלילי. במצבים אלו, הילד אינו מנסה להתנהג "יפה" היות שאינו חווה מכך כל גמול. סכנה אופיינית לילד עם הפרעת קשב וריכוז היא איבוד המוטיבציה שלו ללמוד, היות שהמאמצים אותם הוא משקיע נענים בחוסר הצלחה ובאמירה כגון: "יש לך פוטנציאל. אילו היית מתאמץ היית מצליח יותר". |
| 6) |
מחלה נפשית של אחד ההורים לפחות. |
| 7) |
לידה מוקדמת מלווה בסיבוכים. |
| 8) |
מעמד חברתי-כלכלי נמוך של ההורים. |
ילדים, אשר מתפתחים באופן תקין למרות היותם בסיכון, נקראים בלתי פגיעים, בעוד ילדים, אשר התפתחותם אכן נפגעת כתוצאה מגורמי הסיכון, נחשבים פגיעים. כדי להעריך נכונה את הסיכון, יש להבין כי מדובר במודל מורכב, בו הגורמים השונים משפיעים זה על זה. לא ניתן לקבוע כי ילד שנמצא תחת השפעתו של גורם סיכון מסוים יהיה בהכרח פגיע.
הערכת מצב הדחק הודגשה על-ידי רוזנטל (Rosenthal) במודל שלו לגבי סכיזופרניה. במודל זה הוא דן בחשיבות הלחץ הסביבתי לגבי התפתחות המחלה באנשים שהיו פגיעים מבנית מלכתחילה. לפי תפיסה זו, ניתן להבחין בין תוצאות התפתחותיות שונות בילדים - גם לפי יכולתה של המשפחה לתווך בין הילד לבין סביבתו. תפיסה טובה יותר של המציאות, או מה שנקרא "פרספקטיבה הורית", תאפשר למשפחה להוריד את עוצמת הלחץ בו נמצא הילד, וכן תספק לילדים חוויות גדילה אופטימליות. ככל שתפיסת ההורים גרועה יותר, כך יקשה עליהם למתן את הלחץ של אירועים שונים על הילד, והם יתקשו לספק לו פתרונות אפשריים לחויות מצוקה שונות. דבר זה יבלוט, למשל, לגבי יכולתם של ההורים לתת פתרונות ספציפיים לילד שמציג בעיות חריגות, כגון קשיי למידה, הפרעות התנהגותיות, בעיות חברתיות ועוד.
היבטים משפחתיים
נמצא כי אמונותיהם של ההורים לגבי ילדיהם והתפתחותם מהוות מרכיב חשוב בין גורמי הסיכון, כמו גם בין הגורמים המגינים, שיתוארו בהמשך. ההערכה היא כי הסיכון נובע מאותם ערכים, אמונות ועמדות, שמשקפים נוקשות, לעומת אלו המשקפים גמישות. בהתאם לכך, פותחו שאלונים שונים, שבודקים נושא זה ממספר היבטים. לדוגמה, השאלון על תפיסות התפתחותיות של סמרוף ופייל מ1985-, הבודק את הבנת ההורים לגבי ההתפתחות של ילדם בציר שנע מה"קטגורי" - כל גורם יחיד גורר תוצאה יחידה - אל ה"פרספקטיבי" - התפתחות נובעת ממכלול של תהליכים מורכבים. כלי הבדיקה האחרים היו דומים לכך, בעוד הקטגורי, הקונפורמי והאוטוריטטיבי נמצאים כולם באותו הקצה של הסקאלה. המשמעות היא שהורים, שרואים בבעיה של ילד תוצאה בלתי נמנעת של כישלון, מעין מצב של שחור ולבן, יוצרים גורם סיכון בכך שתפיסתם עלולה להיות נבואה שמגשימה את עצמה. לעומת זאת, הורים, שרואים בקושי של ילד חלק ממורכבותו, דבר שצריך להתמודד אתו ולפצות עליו באמצעות כישורים אחרים, מאפשרים לו להתפתח כאדם שלם.
ההיבט הלימודי
הילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז מציג בעיות לימודיות ייחודיות לו. בעיות אלו, כפי שנאמר לעיל, מתמצות במשפט: "יש לו פוטנציאל שאינו ממצה אותו" או, בגרסה אחרת: "אילו רצית היית יכול". תשובה נכונה של הילד היא: "אילו יכולתי, הייתי רוצה".
ככלל, הילד עם הפרעת קשב וריכוז רוצה מאוד ללמוד כאשר הוא נכנס לכיתה א'. הבעיה היא שכבר מההתחלה מופיע קושי. הוא יושב בכיתה עם ילדים נוספים (גם אם נתעלם ממספרם הגבוה יחסית, עצם קיומם של הילדים הנוספים, הזזים, המשתעלים, המתעטשים, המתלחשים ועוד הוא גורם מסיח). המורה מדברת אל כלל הילדים ולא מתאימה את עצמה אליו במיוחד, והחומר אינו תמיד מעניין אותו. נקודה מעניינת היא שאחד הביטויים העיקריים של הקושי בקשב הוא שעמום. הילד המתקשה לעקוב אחרי הרצף של המתרחש בכיתה אינו חווה קושי, כשם שהוא חווה שעמום. תגובה דומה נצפית בכל מטלה, שמצריכה קשב ממושך, והיא נחלשת או נעלמת כאשר הילד מקבל טיפול תרופתי שמתאים לו. כלומר, בנוסף ליכולת להחזיק את הקשב, מתרחש תהליך של עניין, שמעודד את גיוס הקשב ושומר על הרצף שלו. אפילו בבדיקת התפקוד המתמשך, שהיא משעממת מאוד במכוון, הטיפול התרופתי גורם לחוויית עניין גדולה יותר, עד שיש ילדים ומבוגרים שמשוכנעים שהבדיקה השנייה שונה מן הראשונה. כלומר, הילד בכיתה חווה מלכתחילה הסחה מתמדת, קושי לשמור על הרצף ובהמשך קושי לשמור על הרצף של דברי המורה (שכאמור ממשיכה בחומר בין אם הוא התנתק ובין אם לאו), המתובלים בשעמום הולך וגדל. במצב זה מתפתחת "קליטת רשת", בה ההבנה והלמידה שזורות בחורים ריקים של אי הקשבה ו"פספוס" של מקטעי חומר. ככל שהילד נבון יותר, הוא מצליח לגשר יותר על חורים אלו באמצעות הבנה, יכולת תפיסה מהירה (בדרך כלל, בעיקר בכיתות הנמוכות, המורה חוזרת מספר פעמים על כל דבר) והסקה של דבר מתוך דבר. אבל, לטכניקה הזו יש מחיר: הילד מתעייף, הוא אינו מצליח להשלים הכל, בעיקר במקצועות הדורשים "אבני בניין", ובהדרגה מתחילים להיפער החללים. חללים אלו גדלים והולכים עם העלייה מכיתה לכיתה והתגברות הדרישה לארגון, רצף וקשב סדיר.
בעיה חמורה יותר מציגים הילדים, הסובלים מליקויי למידה בנוסף להפרעת קשב וריכוז, דהיינו בין 30%-25% מהילדים עם הפרעת קשב וריכוז. ילדים אלו מציגים שני קשיים ששונים זה מזה, ובניגוד לתפיסה הקיימת, פתרון של בעיה אחת לא יפתור באופן גורף גם את הבעיה השנייה. להפך, הבעיה השנייה תעמוד כאבן נגף בדרך לפתרון הבעיה הראשונה, ותמנע שיפור והגעה להצלחה. לפיכך, חשוב ביותר לבצע אבחון של שתי הבעיות במקביל ולטפל בשתיהן בו זמנית, ובשום אופן לא בזו אחר זו.
כאשר הילד הוא גם היפראקטיבי, הקושי מיתרגם במהירות לסכסוך עם בית הספר. הקושי לשבת בכיתה הופך להתפתלות בכסא, קימה והסתובבות בכיתה, דברנות, עשיית מעשי קונדס ועוד. לגבי המורה, בכיתה של שלושים תלמידים ויותר, מדובר בבעיה. הבעיה חמורה עוד יותר, שכן, לפי חוקי הסטטיסטיקה, בהפרעה המקיפה 7% מהאוכלוסייה, יש סיכוי טוב שבכיתה יהיה יותר מילד אחד עם הפרעת קשב. ילדים אלו נוטים להיצמד זה לזה ו"החגיגה בעיצומה". כלומר, הילד אינו סובל בעצמו בלבד, ואינו רק תלמיד פחות טוב מכפי שיכול היה להיות, אלא הוא מאיים גם על שגרת הלימוד בכיתה ומונע לימוד תקין מהמורה ומהתלמידים האחרים כאחד. בשפה אחרת, הילד הופך למטרד ולמקור של כעס. לא פעם ניתן לשמוע מורים שמודים כי כאשר הילד איננו בכיתה, הם חשים הקלה. אין זה הופך את הילד או אותם בהכרח למפלצות, אך זה מבהיר את הקושי הגדול שהילד יוצר. קושי זה, יש להזכיר, חמור במיוחד כאשר הילד אלים, דבר שאינו נדיר לגבי ילד שסובל מהפרעת קשב וריכוז משולבת, שאינו מטופל ואשר חש תסכול רב. המצוקה של המורים ושל בית הספר גוברת, אם הם חשים שהם "לבד במערכה". אחת הסטיגמות המקובלות היא שאסור לספר בבית הספר שהילד אובחן או נמצא בטיפול, היות שזה יפגע בתדמיתו באופן אנוש. פרט למסגרות בודדות, האמת בדרך כלל הפוכה. כאשר בית הספר מקבל מידע כי ההורים דואגים לילד ונוטלים אחריות על מעשיו והתנהגותו, וכאשר המורים יודעים שיש אל מי לפנות, הרי שלא פעם האווירה בבית הספר משתנה לטובה. כמובן, בכל כלל יש יוצאים מן הכלל, אך הכלל הוא שבית הספר מגיב טוב יותר כלפי הילד, ומוכן יותר "לספוג" התנהגות בעייתית ולהתמודד אתה, כאשר המסר הוא שהילד מטופל, וכי יש אפשרות לקבל מידע, הדרכה, ורעיונות לעבודה משותפת עם המטפלים בילד ועם הוריו. כפי שיעלה בפרק על טיפול, הטיפול האופטימלי הוא אכן שילוב של שלושת המרכיבים – הילד עצמו, הוריו ובית הספר - כדי לאפשר טיפול שלם, שכולל את אזור החיכוך העיקרי בין הילד לקשייו, דהיינו מסגרת בית הספר.
הילד הפעלתני מבטא את מצוקתו מהר יחסית, כך שהמורה מרגישה בה והקושי נקלט. לעומתו, הילד החולמני נשאר יושב בשקט במקומו, והוא "עסוק בענייניו". המורה אינה מרגישה בקיום הקושי, וגם כאשר ההורים פונים ואומרים שהילד אינו ממצה את יכולתו, והיא בכלל חושבת שיש בעיה, היא לא פעם מייחסת את הבעיה הלימודית, או את תת-ההישגים, ליכולות נמוכות יותר או לתת-מוטיבציה. הביטוי השגור במקרים כאלו הוא: "הילד קצת שקט, הוא בסדר גמור. לא הכל חייבים לקבל מצוין או טוב מאוד, גם טוב הוא ציון יפה מאוד". אמירות אלו, הגם שהן נאמרות מתוך כוונה טובה, גורמות לתסכול גדול אצל הילד, המאמין שהוא יכול יותר, ויותר מכך, המרגיש לא פעם שמשהו לא בסדר, אבל לא יכול לתת לכך שם. תחושה דומה מבטאים ההורים, המרגישים ש"משהו לא בסדר". הבעיה היא שלמשהו אין שם, במיוחד לאור הסטיגמה המקובלת שהפרעת קשב וריכוז היא "היפראקטיביות", ואם הילד שקט אין טעם בכלל לבדוק בכיוון זה. גם במקרה זה, הכלל הוא שכדאי לשתף את בית הספר באבחון של הילד ובטיפול בו, היות שגם כאן מידע זה יחולל ברוב המקרים שינוי בתפיסת הילד. אמנם, הביטוי המקובל הוא "לא מעירים כלבים ישנים", ואפשר לומר שאם בית הספר אינו יודע על בעיה, אולי עדיף שלא יתחיל לחשוב עליה. מאידך, הילד נתפס כפחות מוכשר ממה שהוא, כבעל מוטיבציה נמוכה והישגים ירודים, וחבל על הפגיעה האמיתית בתדמיתו, ועל הזלזול הלא מכוון בכישוריו וברצונו הטוב. ברוב המקרים, גילוי האמת יעורר הערכה גבוהה יותר כלפי הילד, רצון טוב ולא פעם, סיוע ועזרה אף מעבר למתבקש באופן פורמלי.
הסכנה הנוספת, הקשורה בפן הלימודי, היא הפגיעה במוטיבציה. אחרי מספר שנים של למידה לא יעילה מבחינת הילד, של ישיבה בכיתה מתוך קושי גדל והולך, תסכול וסכסוך מחמיר עם צוות בית הספר, הילד עלול להחליט שנמאס לו. בשלב זה, הבעיה מפסיקה להיות "לא יכול" ומתחילה להיות "לא רוצה". שלב זה הוא מסוכן, היות שגם אם הילד יקבל בו טיפול, הוא כבר לא יהיה מעוניין ללמוד, או בשפה אחרת, הקשב יהיה תקין אבל הריכוז עדיין יהיה פגוע. מבחינת הילד, מדובר בתהליך הגיוני בהחלט. אחרי כמה שנים של מאבק חסר הצלחה, נמאס לו לא להצליח, והוא פונה לחפש לעצמו מסגרת חלופית, בה יצליח וימצא מקום. במקרה הטוב, זו תהיה מסגרת לגיטימית מבחינה חברתית, כמו תנועת נוער או פעילות ספורטיבית, במסגרתן יש לילדים אלו סיכוי גבוה יותר להצטיין בזכות צורת חלוקת הקשב שלהם. במקרה הפחות טוב, עלולה זו להיות מסגרת לא לגיטימית מבחינה חברתית, דהיינו הרחוב. הרחוב מושך את הילדים האלו בזכות האימפולסיביות שלהם, אהבת הסכנה והפעילות שהוא מאפשר, וגם בכך שהוא נותן מוצא לכעס ולתסכול שלהם על-ידי פעולות, שהן בעצם נקמה בחברה, שלא קיבלה אותם "תחת כנפיה הלגיטימיות". הרחוב גם מעוניין בילדים כאלו בזכות פעלתנותם והאימפולסיביות שלהם, היות שהן מאפשרות לגרור אותם במהירות לחיי הפשע. יצוין בהקשר זה כי בעבודות מחקר רבות, שנעשו בעולם, נמצא כי קיים סיכון גבוה של ילדים אלו להיפלט מהמסגרות הלגיטימיות ולפנות לחיי הפשע. כלומר, נקודת הציון החשובה ביותר לאורך מסלול ההתפתחות של הילד, הנקודה, שרצוי מאוד לא להגיע אליה, היא זו, בה מתחלף הרצון בחוסר רצון והתשוקה ללמוד במאוס בלימודים - בבית הספר ובכל מסגרת לימודית שהיא. אם עד כאן היה מדובר בבעיה פשוטה, יחסית, של פיזור קשב שונה, שדורש סיוע תרופתי ואחר, הרי שכעת הבעיה היא בעלת ממד פסיכולוגי - ולא פעם גם חברתי - רחב בהרבה של דימוי עצמי נמוך, של חוויית העצמי כלא מסוגל ללימודים ושל ויתור מראש על כל מה שהלימודים מאפשרים. בשלב זה, הטיפול הופך קשה בהרבה, וסיכוייו להצליח פוחתים בהתאם.
לזכותם של רוב הילדים ניתן לומר כי המוכנות שלהם לשאת ולסבול היא עצומה, וכי הם מתאמצים ואינם נכנעים ומוותרים בקלות רבה. בליבם מקננת התקווה, שלפעמים נראית לנו, המבוגרים, נואשת ומעבר לכל הסיכויים, להצליח בכל זאת, להיות תלמיד טוב, לספק את עצמי ואת אבא ואמא. רוב הילדים אף מפגינים גמישות גדולה, וכאשר מעגל הקסמים השלילי של כישלון, מאמץ ועוד כישלון נשבר ומתחלף בהצלחה, ולו הצלחה קטנה יחסית, הם פורחים בבת אחת. לא פעם ניתן לראות במהלך טיפול איך ילד, אשר בעבר נכשל בקביעות בלימודים, היה, לכאורה, לגמרי חסר מוטיבציה ונהג לצאת מהכיתה ומבית הספר לעתים תכופות, מתחיל להצליח, ולו בבחינה אחת, ואז כמו להשתנות. הוא מתחיל להתמיד, פתאום שיעורי הבית מתחילים להיות מוכנים, פתאום הוא מתיישב ללמוד לבחינה בלי מריבות, צעקות ואיומים ופתאום הוא מתחיל לקבל ציונים טובים. זהו מעגל קסמים חיובי, היות שברוב המקרים המשמעות היא שגם ההורים וגם בית הספר מתחילים לתגמל, והילד "הרע" נעשה פתאום ילד "טוב", או, בשפה אחרת, אין כמו הצלחה כדי לעודד הצלחה. הכוח הפנימי של ילדים הוא בדרך כלל גדול הרבה מעבר למה שהוא נראה כלפי חוץ, והיכולת שלהם לקוות ולהילחם גדולה בהרבה מהקרדיט שאנחנו לא פעם נותנים להם. חשוב לזכור זאת, היות שבמלחמה על טובתם, הם הלוחמים הראשיים ובעלי הברית הטובים ביותר שאנו יכולים לייחל להם.
לסיכום, הפן הלימודי הוא בעיקר פן של תסכול ושל תת-הישגיות, שאינה תמיד נראית על פני השטח. כאשר מדובר בתת-הישגיות נראית לעין, התסכול גדול יותר, אך גם הסיכוי לתשומת לב, להפניה לאבחון ולפיכך, לפתרון, גדול יותר. לעומת זאת, כאשר תת-ההישגיות שקטה, היא עלולה להיות בלתי מורגשת, או להתגלות בשלב מאוחר בהרבה, כאשר המוטיבציה והרגלי הלמידה כבר נפגעו. הגורמים המגינים העיקריים הם יכולת שכלית גבוהה, מוטיבציה, תמיכה משפחתית חזקה והגעה מוקדמת ככל האפשר להערכה ולטיפול. בין גורמי הסיכון העיקריים נמצאים קשיי למידה אחרים, הסתרה, הכחשה של הקושי ותחלואה נלווית של הילד ושל משפחתו.
ההיבט החברתי
הפן החברתי הוא במובנים רבים השתקפות של הפן הלימודי. עם המעבר לבית הספר, הזעזוע והנפילה הפתאומית והחריפה בתפקוד, מופיעה במקרים רבים השתקפות של נפילה בתפקוד החברתי. בנושא זה, הילדים נחלקים לשני סוגים:
הקבוצה הראשונה היא של הילדים, שהם בעלי יכולות וכישורים חברתיים גבוהים, שמהווים גורם מגן מבחינתם. ילדים אלו משתמשים ביכולותיהם החברתיות כפיצוי וכהסוואה לקשייהם הלימודיים, ובמקרים אלה ניתן לשמוע תיאורים כמו: "אין לו עניין בלימודים. הוא עסוק כל היום בצופים." או: "הוא כל הזמן בפעולות של התנועה, מנהיג טבעי, אז מאיפה יהיה לו זמן ללמוד". אלו ילדים, שנמצאים בפעילות חברתית מתמדת שנותנת פורקן לפעלתנותם, והם מנהיגים את הקבוצה בפעולותיה השונות (בעוד הסכנה היא שיתפתחו כמנהיגים שליליים של פעולות "קונדס", שאינן כל כך משעשעות). סך הכול, הדימוי העצמי של ילדים אלו פגוע פחות, וחווייתם הפנימית טובה יותר, למרות ההסתייגות שבשיחות עמם, לא פעם שומעים את צליל הכאב והכעס כאשר מזכירים את הלימודים. גם הם חווים את עצמם כטיפשים, או לפחות כ"לא מתאימים ללימודים", וזו מעין נקודת תורפה מתמדת בחייהם ובתפקודם. ללא אבחון וטיפול, חוויה זו עלולה להימשך עד גיל הבגרות, ולהגיע למצבים אבסורדיים, בהם אדם, שהוא קצין מצטיין בצבא, או איש מקצוע מעולה, עדיין פוחד ממצבים לימודיים מסוימים, כגון הכנה לבגרות או ביצוע המבחן הפסיכומטרי. עם זאת, קבוצה זו היא הקבוצה שמצבה טוב יותר, ומשום כך היא אף קלה יותר לטיפול: כאשר בעית הקשב והריכוז, ובעקבותיה הבעיה הלימודית, נפתרות, הילדים כבר "על הסוס". הם מקובלים, אהובים ומוצאים את האיזון בין היתרונות שבטבעם לבין המגבלות שבו.
הקבוצה הבעייתית יותר היא הקבוצה בה נוצר גם קושי חברתי. גם כאן, הקבוצה הבולטת יותר לעין היא קבוצת הילדים עם ההפרעה המשולבת. הילד האימפולסיבי, הסובל מרגישות יתר לכל גירוי ומגיב עליו בעוצמה, עלול להפוך במהירות לילד מרביץ. ילד, שחווה בעוצמה גירוי, שאחר חווה כגירוי קל ושולי, עלול להגיב בעוצמה שהיא לחלוטין לא מובנת לצופים מהצד. למשל, נגיעה אקראית או לחישה, שאינן מורגשות כלל על-ידי ילד שאינו סובל מהפרעת קשב וריכוז, הופכות אצל הילד הזה למטרד קשה שמצדיק התייחסות הולמת. לפיכך, הוא טוען פעמים רבות ש"התחילו אתו", כאשר הסביבה אינה מבינה על מה הוא מדבר. בכך נוצרים שני תהליכים. מחד, הוא הופך לילד הבעייתי, המרביץ והאלים-לכאורה, ללא סיבה. מאידך, הוא עצמו חווה הפרעה בתפיסת המציאות וקיפוח מתמיד, היות שמבחינתו, אכן התגרו בו ו"התחילו אתו", בעוד את העונש או את התגובה הקשה בסוף לא מקבל האחר. בנוסף, הילד עצמו הופך למטרד לא מכוון. בכיתה הוא נע וזע, גונח, לוחש, קם ומסתובב. בסיכומו של דבר, הוא מפריע לכל הילדים האחרים הרוצים להקשיב. חלק מהילדים עם הפרעת קשב וריכוז אף מפתחים את אפיון ה"הצקה": הם נוגעים באחרים או בחפציהם, מתגרים בהם ומבקשים גירוי חוזר. כך, הופך הילד הזה לצרה הגדולה של הכיתה: מצד אחד, הוא רגיש לכל שטות מבחינת עצמו, ומאידך הוא מציק לאחרים בלי סוף. כאמור לעיל, הבעיה חמורה עוד יותר כאשר יש יותר מילד אחד כזה בכיתה, היות ששניים כאלה עלולים לשתק לגמרי את מהלך הלימודים התקין. הם "מדליקים זה את זה", כך שכאשר האחד נרגע, השני מעורר אותו מחדש.
כתוצאה מכך, ילד כזה הופך בהדרגה לילד לא רצוי. ההורים האחרים לא מתלהבים, בלשון המעטה, לחבר את ילדיהם ה"טובים" עם הילד הקשה והאלים, שהוא גם תלמיד לא מצטיין בדרך כלל. גם הילדים האחרים תופסים את הילד הזה כבעל מעמד נמוך, ומקבעים אותו בתפקיד "הבריון" או "הליצן" של הכיתה. במצב זה, נוצרת דינמיקה חברתית מסוכנת, היות שכל חברה זקוקה לבעלי תפקידים, טובים ורעים כאחד. לילדים האחרים בכיתה נוח מאוד שקיים ילד, שעושה את כל מה שהם אינה מעזים לעשות (או שהם פחות אימפולסיביים ומצליחים להתאפק מלעשות). זה הילד, שמרעיש, שמביא את "פצצות הסרחון" וששם את הנעץ על הכסא של המורה. כמובן, הוא גם הילד שנענש. הילד, עצמו, לוקח עליו בשמחה את התפקיד, כי הוא מאפשר לו קבלה חברתית מסוימת וגם נותן לו מוצא לפורקן הכעס והעלבון המצטברים. הקבלה החברתית הזו היא כמובן בחוג הילדים הנמוך יותר, הילדים עם קשיי הלמידה, עם בעיות ההתנהגות ועם היכולות הנמוכות. כך נוצר מעגל, שמנציח את עצמו והולך, אשר הפסקתו קשה מעצם הטיפול בהפרעת קשב וריכוז. אחד הסיפורים החוזרים האופייניים של הורים ומורים הוא מה קורה לילד עם הפרעת קשב וריכוז כאשר הוא מתחיל לקבל טיפול. הילד נרגע, מתחיל ללמוד ולקבל ציונים טובים, ובו זמנית הכיתה מתחילה לרתוח. בדרך כלל, הקבוצה העיקרית, שמגיבה קשות לשינוי שחל בילד, היא הקבוצה אליה היה שייך בעבר, ותגובתה אף יכולה להגיע לאלימות כלפי הילד המשתנה במטרה להחזיר אותו למסגרת הקבוצה.
א' הוא מקרה בוטה במיוחד של ילד שמציג קשיים חברתיים על רקע הפרעת קשב וריכוז. הוא ילד שסובל מהפרעת קשב וריכוז ניכרת עם מרכיב משמעותי של פעלתנות יתר ואימפולסיביות. מאידך, א' הוא ילד מחונן מאוד, ועל כן, חרף קשייו, הוא הרבה יותר מתקדם מבחינה לימודית מבני כיתתו. למרות יכולתו השכלית הגבוהה מאוד, מעמדו החברתי בכיתה נמוך, והוא משתייך לקבוצה החלשה ביותר מבחינה לימודית. בשנותיו הראשונות בבית הספר, הגיב א' בתוקפנות ובאלימות על גירויים חוזרים, ומאז הוא נתפס כילד אלים ולא רצוי. ההורים האחרים הרחיקו ממנו את ילדיהם, וגם "הקבוצה הטובה", עצמה, לא הייתה מעוניינת להתקרב אליו. בבית הספר לא הבחינו בקושי, היות שציוניו הם מהגבוהים ביותר בכיתה, ונראה כי יש לו חברים. הבעיה היא שחברים אלו משכו אותו עוד יותר אל מחוץ למסגרת הנורמטיבית, וקיבעו עוד יותר את תפיסתו כחלש ובלתי רצוי מבחינה חברתית. בהגיעו אלינו, הוא הציג תמונה של תת-משיגן, ללא כל רצון או דחף ללמוד - אם מתוך קושי ואם מתוך שעמום - וחוויה של עצמו ככישלון, כלא חכם וכבעל יכולות בתחום הספורטיבי בלבד. קיבוע זה של הילד נוצר למרות יכולותיו יוצאות הדופן, והיותו, ככל הנראה, הילד המבריק ביותר בכיתתו, אם לא בשכבה כולה. הפתרון, בסופו של דבר, היה בזעזוע חזק של המסגרת, ובהעברתו לכיתה אחרת בה יוכל לפתוח "דף חדש".
ב' הוא ילד נבון מאוד, אשר בהגיעו אלינו, היה תלמיד גרוע, ובעל מעמד בקבוצה חברתית מוגדרת בכיתה. הוא נתפס כספורטאי טוב, וכאחד מהמובילים במעשי השובבות בכיתה. תחת הטיפול, חל שיפור גדול מאוד בהישגיו, במוטיבציה שלו וביחסו לבית הספר. במקביל, חל שינוי פחות נעים בגישת חבריו אליו: הוא נתפס כ"בוגד", כמי "שחצה את הקווים". תגובותיהם היו קשות, וכללו נידוי חלקי שלו ומעשים אלימים, כמו קריעת מחברותיו והתגרויות בו, שנועדו לגרום לו להגיב באלימות. מאידך, הקבוצה "הטובה" של הכיתה עדיין לא קיבלה אותו לתוכה, היות שהוא היה מקובע בתפיסה החברתית כילד חלש, וכך מצא את עצמו בין שני העולמות ומחוץ לשניהם. במקרה זה, היה צורך בהתערבות פעילה של המחנכת והיועצת כדי לחולל שינוי במצב ולאפשר לו לבנות מקום חדש, שמתאים יותר לכישוריו וליכולותיו האמיתיים.
הילדים השקטים, הסובלים מהפרעת קשב וריכוז טהורה, נוטים פחות לסבול מקשיים חברתיים, אם כי גם הם מציגים דימוי עצמי נמוך ותפיסה של עצמם, יחד עם תפיסת הזולת אותם, כחלשים מבחינה לימודית (ולפעמים גם שכלית). לפיכך, גם הם סובלים מקושי מעמדי, וממציאה את עצמם בין העולמות, בעוד הילדים המתאימים להם מבחינת תחומי עניין ויכולות אינם מעוניינים בחברתם בשל הישגיהם הנמוכים והקשיים הנלווים לתפקודם הלימודי.
לסיכום, הפן החברתי הוא פן נלווה לבעיה "הבסיסית", שהיא בעיה אורגנית ביסודה, אך הוא לא פחות בעייתי, ואולי אף יותר, מהפן הלימודי, היות שהפתרונות לגביו איטיים יותר, מורכבים יותר ותלויים במידת הקיבוע של הילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז בסטטוס נמוך זה או אחר.
תאונות
פגיעות לתאונות היא נושא מורכב שמצדיק התייחסות נפרדת. בספרות קיים כיום דיון ער בשאלת הקשר בין הפרעת קשב וריכוז לנטייה לתאונות מצד אחד, ו הקשר בין חבלה בתאונה להתפתחות או להחמרה של הפרעת קשב וריכוז, מצד שני. כפי שנאמר כבר לעיל, ילדים אלו נוטים להיחבל יותר. במחקר, שנערך על-ידי די-סקאלה
(DiScala) ואחרים, נבדקו אפיוני פגיעותיהם של ילדים, שסובלים מהפרעת קשב וריכוזב, לעומת ילדים, שאינם סובלים ממנה, ונמצא כי ילדים, שסובלים מהפרעת קשב וריכוז, נוטים יותר להיות בנים, להפגע כהולכי רגל או כרוכבי אופניים ולגרום לעצמם נזק (1.3% לעומת 0.1%). כמו כן, הם נוטים יותר לפגיעות גוף מרובות, לפגיעות ראש ולפגיעות קשות יותר בכלל, כפי שנבדק לפי גיבוש חומרת הפגיעה (Injury Severity Score) (5.4% לעומת 12.5%) וסולם התרדמת של גלזגו (Glasgow Coma Scale) (3.4% לעומת 7.5%). משך השהות שלהם בבית החולים היה ארוך יותר, והם הגיעו יותר לטיפול נמרץ. ב-53% מהמקרים נגרמו הגבלה מתמדת או נכות, לעומת 48% מהילדים שאינם סובלים מהפרעת קשב וריכוז. בהתאם, הם גם הופנו יותר למחלקות שיקומיות. כלומר, מחקר זה מצדיק שוב את התפיסה שילדים שסובלים מהפרעת קשב וריכוז נחבלים יותר, ואף מחדד ומוסיף שעוצמות החבלה ומשכה נוטים להיות ארוכים יותר, ועל כן תורמים להתפתחות הפרעת קשב וריכוז ולחומרתה. מצבים אלו עלולים לגרום מעגל קסמים שלילי, הן אורגני של פגיעה מצטברת, והן פסיכולוגי של חרדה וכעס של ההורים.
סיכום
ילדים בגיל בית הספר היסודי הם הקבוצה העיקרית המגיעה לאבחון ולטיפול על רקע התחלת הלימודים בבית הספר, ובהתאם התפתחות קשיים לימודיים וחברתיים. התפתחות הילד בגילאים אלו נקבעת על-ידי שקלול הגורמים המגנים וגורמי הסיכון הקיימים בסביבת חייו, הן האינטרא-פסיכית, הן המשפחתית והן החברתית. השפעת ההורים על הילד בגילאים אלה עדיין גדולה מאוד, וכן השפעת המסגרת הלימודית ואלו השפעות שחובה להתחשב בהן במהלך הטיפול.
חשוב להדגיש כי משמעות האיתור והטיפול בגילאים אלו גדולה במיוחד, היות שזו קבוצת הגיל בה הבעיות מתחילות לעלות על פני השטח, אך הילד עדיין "לוח חלק" מבחינות רבות, ופוטנציאל ההתפתחות שלו עדיין שלם. כמו כן, הסיכון בו הוא נמצא לפתח הפרעות נלוות הוא גדול, אך עדיין לא ממומש, ובשלב זה הטיפול בעל משמעות מניעתית עצומה.
הפרעת קשב וריכוז במתבגרים
הפרעת קשב וריכוז בגיל ההתבגרות נעה על שני צירים אותם יש להבין לצורך האבחון והטיפול: הסתמנות הפרעת קשב וריכוז בגיל זה, ובעיקר אם לא אובחנה קודם לכן, והסתמנות גיל ההתבגרות עצמו, שהוא לא פעם גורם מאיץ או מעוות של התמונה בכללותה.
גיל ההתבגרות
לפי התפיסה המקובלת, גיל ההתבגרות משתרע בין הגילאים אחת-עשרה לשמונה-עשרה. קיימות הגדרות רבות לתחילתו ולסופו של גיל ההתבגרות, בעוד מקובל לומר שאת גיל ההתחלה מגדירה הביולוגיה, ואת גיל הסיום מגדירה החברה. לא ניתן לעשות הכללה לגבי הכניסה לגיל זה, היות שכל נער או נערה מגיעים אליו בהתאם למהפך ההורמונלי המיוחד להם. סיום גיל ההתבגרות "קבוע בחוק", היות שהוא מוגדר מתוך הציר החברתי, ובישראל חובת השירות הצבאי מגדירה את סיומו בעיני החברה, ובדרך כלל גם בעיני המתבגר עצמו. נושא סיום ההתבגרות וההליכה לצבא טעון במיוחד לגבי מתבגרים, שסובלים מהפרעת קשב וריכוז, והוריהם.
הציר הביולוגי–גופני הוא הציר המוביל בתחילת גיל ההתבגרות, כאשר השינויים הגופניים משתקפים בדימוי העצמי, ומהווים מרכיב חשוב בזהות המתגבשת. שינוי בולט ביותר הוא קצב הצמיחה המואץ. קצב הגדילה מושפע על-ידי פקטורים רבים, ביניהם מין, גזע, תזונה ומחלה. ילדים, שמתבגרים מוקדם, מראים צמיחה מוקדמת יותר מאלו המתבגרים מאוחר. המרכיב החשוב ביותר למידת הגדילה ולמהירותה הוא המרכיב התורשתי. חשוב לציין כי בעבר האמינו שמתיל-פנידט (ריטלין) עלול לגרום לעיכוב הצמיחה ואף לדיכויה, וזו אחת הסיבות העיקריות להנחיה שהיתה קיימת בעבר, ליטול אותו בימים בהם הילד הולך לבית הספר בלבד. היום השתנתה התפיסה, והמחשבה היא כי חלק מהילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז מציגים גרף צמיחה שונה, עם עיכוב של הצמיחה בתחילת גיל ההתבגרות, ופיצוי בגיל מאוחר יותר (Spencer et al., 1998). יחד עם הגדילה הגופנית, מפתח המתבגר מבנה גוף שמתאים למינו/מינה. דבר זה מתרחש בד בבד עם השינויים ההורמונליים, ביניהם ההורמונים הגונדוטרופיים (FSH, LH, פרולקטין) והורמוני המין. ככל הידוע, אין השפעה של הפרעת קשב וריכוז, או של הטיפול בריטלין על שינויים אלו.
המפל ההורמונלי במחזור הדם מביא להופעה הדרגתית של מתח בגוף המתבגר, השואף לפורקן. זהו מתח חדש, שלא הוכר לפני כן, שיכול לעתים לחפש אפיקים חריגים להתפרקותו. מתח זה נוסף למתחים האחרים, שתוארו כבר בחיי הילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז, ויכול להביא לתגובות חריפות יותר, להתפרצויות זעם, ואף לשבירת גבולות ההתנהגות המוסכמת. התנהגויות אלו הן אחד הגורמים העיקריים להופעת גל מחודש של פניות בגיל ההתבגרות, בעוד שני השיאים העיקריים נראים בגילאי שנים-עשר עד שלושה-עשר (תחילת חטיבת הביניים) וגילאי שישה-עשר עד שבעה עשר (סיום התיכון).
חשוב לציין כי חלק מהבעיות הנצפות בגיל זה נובע מהפער בין השוויוניות הביולוגית המינית עם המבוגרים מחד, ומאי השוויוניות המוחלטת, דהיינו התלות, הן הפסיכולוגית והן החברתית, מאידך. במתבגר עם הפרעת קשב וריכוז, יהיה הניגוד מודגש אף יותר. מבחינה גופנית ומינית הוא יהיה לא פעם בן תחרות שווה למבוגרים. לעומת זאת, הוא יהיה תלוי לחלוטין בהוריו ובמוריו (גם הפרטיים) מבחינה לימודית, תוך איום מתמיד לא לעבור את בחינות הבגרות (שם, שהוא סמלי מאוד במקרה זה), למרות ההתפתחות המהירה והליניארית (או דווקא בגללה).
הציר הפסיכולוגי
מבחינה דינמית-אנליטית, ההתפתחות הנורמטיבית של המתבגר מתבטאת בשלוש עמדות. חשוב להדגיש שלא מדובר ברצף של מצבים שעוברים משלב אל שלב, אלא בעמדות, שמופיעות אחת ביחס לשנייה בגיל ההתבגרות, ועל כן הן עשויות לנוע במקביל. שלוש העמדות הן: הכאוס, העמדה המרכזית הנרציסיסטית – דיכאונית וגילוי מחודש של האובייקט. מצב הכאוס הוא הראשון כרונולוגית, אך אין המשכיות ליניארית שלו עם התפתחות גיל ההתבגרות. הוא מבטא התפרקות של המיניות שהתארגנה בשלב הילדות. שלב העמדה המרכזית הדיכאונית-נרציסיסטית הוא שלב בו שני כוחות פועלים ביחסי גומלין. ראשית, מתבטאת השפעת הכאוס על מערכת היחסים של המתבגר עם הוריו. המתבגר מגלה כי הוריו אינם הענקים שחשב, ודיוקניהם עוברים תהליך של התפכחות (disillusionment). שנית, ההרכבה המחודשת של מה שהתפרק בעמדת הכאוס נעשית במודל נרציסיסטי, מקובע בעצמי. עמדת ההשקעה המחודשת באובייקטים מתבטאת בשלב, בו המחשבה היא: "כדי להתקיים כאדם אני צריך לאהוב". הדרך להיחלץ מהכבלים הקושרים את המתבגר לעצמו היא ההתאהבות ההטרוסקסואלית.
המצב הנקרא "משבר ההתבגרות" יופיע בדרך כלל בתפר שבין עמדה לעמדה. במתבגר הסובל מהפרעת קשב וריכוז, יופיעו במקביל לעמדות אלו ביטויים נוספים של קושי. יחד עם התפרקות האלילים ההוריים, יש בחינה מחודשת של כל הדוגמות ההוריות, בעוד הדוגמה המשמעותית ביותר לילד עם הפרעת קשב וריכוז היא ההכרח של הלמידה. כזכור, ילדים אלו הם פעמים רבות מרדניים מתנגדים, כך שניפוץ האלילים נופל מבחינתם על קרקע פורייה. המרד מועצם, אך בעקבותיו, חווית הדיכאון והשקיעה הנרציסיסטית פנימה מועצמות גם כן. המרד, שמתבגרים רבים מבטאים בלמידה ובמסגרת, הוא חלק מההתפתחות התקינה, אך גם הדיכאון, החוויה העצמית הלא טובה וההתכנסות פנימה הם ביטוי לתהליך תקין ביסודו, שדורש הכרה ועיבוד, אך אינו מחייב בהלה. מאידך, הסכנה האורבת לילדים אלו היא שייקחו אותם "יותר מדי ברצינות". למשל, ילד שמסרב ללמוד, או "נעלם" מדי פעם מבית הספר, עלול לקבל יחס שונה מצד הוריו ומוריו אם הוא סובל מהפרעת קשב וריכוז. במקום להציב גבולות ולהתמודד במסגרת הציפיות המקובלות מנער בגיל זה, עלולים ההורים והמורים ללקות ב"מתירנות יתר", ולהסביר את פריצת הגבולות בהפרעה, כלומר כפתולוגית, במקום בגיל ההתבגרות, דהיינו כבדיקה תקינה של גבולות המותר והאסור. המשמעות הבעייתית היא כפולה. ראשית, הנער מקבל שוב מסר שהוא שונה, בעייתי ופתולוגי, ולכן הוא מקבל התייחסות שונה. שנית, ההליכה עם הכאוס, מתן הלגיטימציה להתפרקות הגבולות, יחמירו את התגובה הדיכאונית המתכנסת, שהיא העמדה השנייה של גיל זה. במצבים כאלו, התגובה הדיכאונית עלולה להיות מבהילה בעוצמתה, ועלולה לגרום למעגל קסמים שלילי, בו היא תתפרש כביטוי לקושי במסגרת, ותוביל לשחרור נוסף מן המסגרת המקובלת, במקום התאמתה המחודשת לצורכי הנער.
בשפה אחרת, נער שמציג סימני היפלטות מהלימודים, הישארות בבית ובעיקר שכיבה במיטה, או כל ניתוק אחר ממעגלי היומיום התקינים, דורש התייחסות מיידית. אחרי בדיקה ושלילה של קיום פתולוגיה נפשית (כגון דיכאון מז'ורי), חשוב ביותר להקים אותו כמה שיותר מהר ולהחזיר אותו למסגרת הרגילה, כולל הגשת עבודות, עמידה בבחינות וכו'. ההחזרה לדרישות, כמובן תוך עבודה מתמדת עם המסגרת, תאפשר לנער לבנות מסגרת מחודשת לעולמו המשתנה, תוך שהיא תבהיר לו שהוא ביסודו ילד נורמלי ותקין לכל דבר, חוויה שפעמים רבות, חסרה לו מאוד. העמדה השלישית, היציאה החוצה, מתבטאת לא רק בהתאהבות ההטרוסקסואלית, שהיא הגרעין שלה, אלא גם בבניית מסגרות מקבילות ומשלימות. נערים רבים, שסובלים מהפרעת קשב וריכוז, מציגים מסגרות חלופיות מעין אלו, שכוללות תנועות נוער, מסגרות ספורטיביות שונות, ובסופו של דבר, המערכת הצבאית. לצבא יוקדש תת-פרק נפרד, אך כבר נציין כי הצבא הוא פעמים רבות כר נרחב לפריחה ולהצטיינות דווקא בנערים ובנערות, שסובלים מהפרעת קשב וריכוז, והוא מעניק להם בסיס לבניית בטחון עצמי, מסגרת הישגים חלופית ואפילו קריירה אישית משגשגת.
הציר הקוגניטיבי
לפי פיאז'ה (Piaget), התהליך ההתפתחותי מתחיל סביב הגילאים אחד-עשר - שנים-עשר, ונמשך עד גיל ארבע-עשרה - חמש-עשרה. שלב זה מכונה השלב ההיפותטיקו-דדוקטיבי, ובו קיימת לראשונה האפשרות לתמרן מחשבות בינן לבין עצמן, בלא שתהיינה צמודות לאובייקטים. כמו כן, מתפתחת היכולת להניח הנחות ולהקיש מהן.
ההגעה לשלב חשיבה זה עוזרת למתבגר להתערות בעולם החברתי הבוגר, וכן הוא נחוץ למתבגר להשכלתו התיכונית. אחת התוצאות הנוספות של שלב זה היא ההנאה הרבה הקיימת אצל המתבגרים כאשר הם מתדיינים דיונים פילוסופיים, ערכיים או אתיים ארוכים, שמתבססים על הנחות שהם מסוגלים להניח בפעם הראשונה. על סמך הנחות אלה, הם מסוגלים להניח, נדבך על נדבך, הנחות נוספות וחדשות. המתבגר עם הפרעת קשב וריכוז מפיק תועלת נוספת משלב זה, והיא יכולתו להבין ולהעריך בצורה בשלה בהרבה את משמעות הפרעת קשב וריכוז. בגילאים אלו, המתבגר הופך שותף מלא לטיפול, בעיקר אם אינו מועסק כולו במרד ובזעם הנרציסיסטי, והוא בעל ברית נאמן וחכם. לא פעם, מציג המתבגר יכולת להשתמש בטיפול התרופתי שימוש נכון ומדויק, הן מבחינת התזמון (למשל בהתכוננות לבחינה) והן מבחינת המינון. הוא רוכש טכניקות למידה, שמבוססות על הבנת הקושי וניצול היתרונות היחסיים, ובסופו של דבר הוא לומד להתאים את המסגרת ולהשתמש בה לצרכיו. זאת, כמובן, בתנאי שמבחינה נפשית הוא יהיה פנוי לכך, ולא יהיה מועסק במעצורים הפנימיים הכובלים את כוחותיו.
הציר החברתי
אריקסון (Ericson) הוא החוקר שעסק יותר מכולם בבדיקת הזהות והתגבשותה מול התפיסות החברתיות התואמות לגיל. לפי אריקסון, תורו של גיל ההתבגרות מגיע עם ביסוסו של יחס נכון לעולם הטכני, על כל המיומנויות שהוא דורש, כפי שהוא מתגבש בסוף הילדות, ועם הופעתה של ההתפתחות הגופנית המינית. בשלב זה, גם לפי אריקסון, מתערערים כל האיזונים אליהם הגיע הילד, והמתבגר שוב אינו מחויב להם. כל המלחמות נערכות מחדש, וכדי לשמור על זהותו המוגמרת, מציב המתבגר לעצמו שומרים - דמויות נערצות ואידיאלים של קבע. בכך, מאשרים טקסי ההתבגרות את תבנית החיים הפנימית.
כחלק מהתהליך של גיל ההתבגרות, מתפתח, לפי אריקסון, המורטוריום הפסיכו-חברתי. המשמעות היא תקופת הקפאה של התהליכים החברתיים, המאפשרת למתבגר התפתחות קוגניטיבית בלתי מופרעת. כלומר, חלה הקפאה בחיפוש בן הזוג, הקמת המשפחה או בחירת "עתיד". בהתאם, לפי תפיסתו של אריקסון, גיל ההתבגרות הוא הגיל בו נקבעת ומתבססת הזהות, כך שהמבוגר הצעיר יוכל לעסוק בהמשך בשאלות שהוקפאו עד כה. הסכנה בשלב זה היא בחוסר האינטגרציה, בבלבול הזהות. הבלבול עלול להיווצר מחמת ספק באמיתות הזהות המינית, אך גם מהקושי ביצירת זהות מקצועית או אישית. למשל, נער, שאינו מוצא את מקומו כתלמיד, שמרגיש שהוא מסוגל להרבה יותר מכפי שמתבטא על פני השטח, חווה בלבול, שמשתקף ביצירת הזהות. במצבים קיצוניים עלול לחול גם עיוות בזהות, כאשר צעיר אינטליגנטי חווה את עצמו כטיפש או כלא יוצלח, וגם כאשר צעיר בעל כוחות נפשיים תקינים מאמין שאינו מסוגל לשלוט באימפולסיביות שלו, או שאינו מסוגל לשבת ברציפות במשך חצי שעה. עיוותים אלו, העלולים להיווצר במתבגרים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז, יוצרים חללים ועיוותים בכלל הזהות המתגבשת, והשפעתם עלולה להיות פגיעה קשה בזהותו של המבוגר הצעיר, ובבחירות שהוא עושה במהלך חייו הבוגרים.
לרוב, המתבגר תופס את העולם ואת מרכיביו בדרך קוטבית של "הכל או לא כלום", של לבן ושחור, של אמת ושקר ושל טוב ורע. בהתאם לעוצמה הרגשית של מאפייני ההשקעה הליבידינלית, או בשפה אחרת, בהתאם לעוצמה הפנימית הקיימת במתבגר בהתאם לפוטנציאל הפנימי שלו, הוא עשוי לפנות למצבים קיצוניים, החל בפעילות חברתית או ספורטיבית אינטנסיבית, המשך בלמידה אינטנסיבית וכלה בפריצת גבולות ואף התנהגות עבריינית אינטנסיבית. כל סוגי הפעילות נובעים מלכתחילה מאמונה באידיאלים, ומהשתקפותה על רקע מה שמאפשרת המציאות.
מאפייני הפרעת קשב וריכוז בגיל ההתבגרות
אחד מגורמי המפתח לגבי ההסתמנות הקלינית בגיל ההתבגרות הוא קיום או אי-קיום של אבחנה וטיפול מוקדמים. כלומר, מתבגר, שמטופל מאז ילדותו, נמצא מלכתחילה בקבוצה שונה לחלוטין מזה, שמעולם לא אובחן ולא טופל (Tsai, 1999). אנו נעסוק קודם כל באלו המגיעים לאבחון בגיל זה ובמאפייניהם, ואחר-כך נדון במאפיינים של מי שמטופל מילדותו. זאת, תוך אזכור העובדה שכל ילד שונה מזולתו, ולכן כל הכללה היא הכללה גסה בלבד.
בגיל ההתבגרות הלמידה מורכבת הרבה יותר, ודורשת שימוש טוב יותר בפרטים ועמידה ברצף, ולפיכך, היכולת השכלית מתקשה יותר ויותר להסוות את הקושי בקשב עצמו. כמו כן, התמונה של מתבגר, שסובל מהפרעת קשב וריכוז ולא טופל מעולם, כוללת כבר את מרכיב הפגיעה הפסיכולוגית בעוצמה ניכרת, שאינה פחותה מהמרכיב האורגני, ואף עולה עליו. ניתן לומר שבשלב זה, כבר חלה ההתגבשות של האישיות סביב גרעין ההפרעה או גרעין הפגיעה בתפקודים השונים, תוך תגובה של כוחות שונים באני לפגיעה זו. בין התופעות, שניתן למצוא, ישנן נוקשות, דה-ואלואציה של הלימודים או, לחלופין, של היכולת העצמית ללמוד, הפנייה של הכוחות אל התחום החברתי כתחליף, העתקה של הזעם והשנאה העצמית אל החברה ככלל באמצעות מעשים עבריינים ועוד. כמו כן, נוצרת הסכנה לשיכוך המצוקה באמצעות ריפוי עצמי (self-medication), כגון קפה, אלכוהול וסמים, אשר תפורט יותר בהמשך. בשלב זה, לנער שלא היה מטופל מעולם, יש כבר פגיעה בדימוי העצמי, פערים לימודיים ולא פעם, גם פגיעה במוטיבציה עד כדי נשירה חלקית או מלאה מהמסגרת הלימודית. גם מבחינת המשפחה והסביבה נוצר קיבוע של הנער כ"לא יוצלח", עצלן, לא אכפתי ובמקרים מסוימים, אף טיפש. ההורים מבטאים ייאוש וכעס, ובית הספר מרים ידיים ושולח את הנער למסגרות נמוכות יותר, בהן יהיה לו קל יותר להתמודד. גם מתבגרים, שנשארים במסגרת הרגילה, חשים תסכול מתמשך, שכן הם מנהלים מאבק הישרדות, שכולל היזקקות לשיעורים פרטיים, מאבק מתמשך עם בית הספר בגין פריצות חוזרות מן המסגרת ותחושה של שעמום מחד, ושל תסכול, עלבון וכעס מאידך.
פשע
כמתואר בפרק על התחלואה הנלווית, הפרעת התנהגות היא אחד המצבים הנלווים השכיחים ביותר. השילוב של הפרעת קשב וריכוז עם הפרעת ההתנהגות אף נחשב לגורם סיכון ולמדד פרוגנוסטי גרוע (Foley et al, 1996). עם זאת, אין מידע רב על הקשר בין הפרעת קשב וריכוז לעבריינות בגיל הבגרות. מספר מחקרים סקנדינביים מתארים אבחון של אסירים יחד עם הטיפול בהם בריטלין כגורם מסייע, נושא שיידון בהרחבה רבה יותר בפרק על גיל הבגרות. קיימים עוד מספר מחקרים, שעוסקים בקשר בין הפרעת קשב וריכוז והתנהגות מופרעת, בעיקר אלימות, אך באופן מפתיע כמעט, הם מעטים יחסית. ממעט המידע הקיים, נראה כי יש קשר ברור בין הפרעת קשב וריכוז, בעיקר כאשר אינה מאובחנת ואינה מטופלת, לבין התפתחות התנהגות עבריינית ואלימה.
ההתמכרות לסמים ולאלכוהול
ריפוי עצמי הוא תופעה שכיחה ולא מודעת, שמופיעה במצבים רבים בהם יש מצוקה פיסית ונפשית שאינה נענית. האדם הסובל מגלה, לאו דווקא מתוך מחשבה על כך, כי חומר מסוים מקל עליו. למשל, אדם, שסובל מהפרעת קשב וריכוז, ירגיש שיפור במיקוד ובכוח הריכוז כאשר הוא בולע קפאין. זאת, משום שהקפאין, בדומה לריטלין, הוא חומר ממריץ. עם זאת, בניגוד לריטלין, שהוא חומר מרוכז, שניתן באופן מבוקר, הקפאין ממריץ פחות סלקטיבי ונלקח על-ידי המשתמש באופן אקראי כמעט. וכך, אחד המאפיינים של מתבגרים ומבוגרים, שסובלים מהפרעת קשב וריכוז, הוא שתייה מרובה של קוקה קולה ושל קפה. השתייה הזו אינה מכוונת, והאדם השותה אינו בהכרח מקשר בין השתייה לשיפור הקשב והריכוז, אך הוא ירגיש "הקלה" או "הטבה", ולכן ימשיך בהרגלו. כל עוד מדובר בקפה או בקוקה קולה, אין הסכנה גדולה, אם כי גם לחומרים אלו פוטנציאל להזיק. הבעיה היא שצעירים רבים, שחשים אי-שקט ומצוקה, מוצאים הקלה באלכוהול, שמרגיע ומשכך את החרדה ואת הזעם, או ב"גראס", שהוא בעל פעולה דומה. בניגוד לקודמיהם, לחומרים אלו, ובעיקר לאלכוהול, יש פוטנציאל ממכר, ואכן אחת הסכנות העיקריות האורבות למתבגר הסובל מהפרעת קשב וריכוז היא ההתמכרות לסמים משכרים. לפי המחקרים, ההתמכרות לסמים ולאלכוהול שכיחה יותר בקרב מתבגרים ומבוגרים צעירים, שסובלים מהפרעת קשב וריכוז, לעומת אלו שאינם סובלים ממנה (Levin et al., 1995; Modigh et al., 1998). נטייה זו בולטת בקרב המשתמשים בקוקאין, שהוא סם מרץ ממכר (Levin et al., 1995), ובקרב הצעירים המציגים הפרעת קשב וריכוז עם הפרעת התנהגות, שיש להם התמכרות לאלכוהול (Modigh et al., 1998). במקרים אלה, ניתן לראות בסמים ובאלכוהול גורם מרגיע, שמהווה ריפוי עצמי, בעיקר בצעירים, אשר סובלים מהחלק ההיפראקטיבי-אימפולסיבי של ההפרעה וחווים רתיחה פנימית מתמדת, ולהסביר את השימוש בסמים ובאלכוהול גם כמנגנון של ריפוי עצמי, וגם כתופעה שנובעת מההידרדרות החברתית והלימודית האורבת למי שאינו מטופל ודוחפת אותו לחפש סיפוק ורגיעה בחומרים אלה.
במחקר, שנעשה על-ידי בידרמן ואחרים, נמצא כי צעירים, שסובלים מהפרעת קשב וריכוז ואינם מטופלים תרופתית, נמצאים בסיכון גבוה יותר, באופן משמעותי, לפתח התמכרות, בהשוואה לצעירים שכן מטופלים. כלומר, גם כאן נמצא שהטיפול התרופתי מהווה הגנה בפני ההתמכרות.
מתבגרים שטופלו מילדותם
קיים מעט מאוד חומר בנושא זה, ולפיכך, ניתן כאן תמונה משוערת, על סמך הידע הקיים ותצפיות קליניות.
מתבגר, שנמצא בטיפול, הוא בסך הכול מתבגר, שמתפקד באופן תקין. השאלה אם ועד כמה הוא זקוק לטיפול תרופתי נשארת פתוחה, ולא ניתן לענות עליה באופן גורף. ככלל, מקובל לחשוב ששליש מהמתבגרים מפסיקים לסבול מהפרעת קשב וריכוז עם התבגרותם, אם כי לאחרונה, רבים טוענים כי גם לגביהם קיימים תסמינים "שאריים". גם אלו הממשיכים לסבול מהפרעת קשב וריכוז מציגים דעיכה הדרגתית של התסמינים ההיפראקטיביים והאימפולסיביים, במיוחד כאשר הם נמצאים תחת טיפול, ואין גירוי של הפעלתנות והאימפולסיביות על-ידי התסכול, הכעס והדחיפה לשוליים. כלומר, במצב תקין, מתבגר, שסובל מהפרעת קשב וריכוז, יציג יותר ויותר את השוני בקשב, את התגובה לגירויים רבים בו זמנית, תוך קושי להתייחס לגירוי הבודד, ופחות את פעלתנות היתר, המסבכת כל כך בצרות.
מתבגר, שמודע להפרעת קשב וריכוז שלו ויודע את משמעותה, יכול גם להתמודד אתה בצורה טובה ובשלה. הצורך בטיפול תרופתי, אם קיימת תגובה טובה אליו, נמשך בכל מצב בו יש צורך בהתמקדות בגירוי בודד לטווח ארוך, בעיקר תחת לחץ של זמן, דהיינו כל בחינה שהיא, בחינות הבגרות והבחינות הפסיכומטריות לא כל שכן. המתבגר לומד לשלוט בתרופה, כפי שבילדותו עשו זאת בשבילו, ולומד מתי הוא זקוק לטיפול התרופתי, ומתי אינו זקוק לו. שליטה זו אפשרית בעיקר עם הריטלין, שהוא כדור בעל השפעה קצרת טווח ומיידית. יש מתבגרים רבים, שאינם משתמשים כמעט בתרופות במהלך חיי היומיום, אך בימים ארוכים, עם "מערכת לוחצת", ובוודאי בשעות הלימוד לבחינה ובבחינות עצמן, הם משתמשים בתרופה. השימוש בתרופה נפסק, כמובן, מיד עם הפסקת הלימודים, היות שמיקוד הקשב הוא מטרתה היחידה של התרופה.
השירות הצבאי
ההתבגרות המאוחרת נעשית בגיל השירות הצבאי, והשירות הזה מהווה נקודת מפנה, ותמרור חשוב לסיום. משמעות השירות היא שכעת מוטלת על המתבגר אחריות גם על חייו של הזולת ולא רק על חייו שלו. לפיכך, במהלך תקופה זו הוא הופך ממתבגר למבוגר. בחברות בהן אין נקודת סיום כזו, דהיינו החברות המערביות, גיל ההתבגרות מתמשך עד גיל עשרים ושתיים - עשרים ושלוש שנים, וכולל המשך תלות כלכלית ותפקודית.
לצערנו, אין כמעט מחקר, דהיינו גוף ידע מוסמך ואובייקטיבי, על הסתמנות הפרעת קשב וריכוז בצבא. המחקר היחיד המתייחס לתחום זה הוא מחקרם של זוהר (Zohar) ואחרים (1992), שבדק צעירים טרם גיוסם. במהלך מחקר זה נסקרו חמש מאות שישים ושניים צעירים טרם גיוס, בחיפוש אחר מספר הפרעות פסיכיאטריות, וביניהן הפרעת קשב וריכוז. האבחון נעשה על סמך ראיון מובנה, שהשתמש בקריטריונים של אותה התקופה, כלומר DSM-III-R (הגרסה הקודמת ל- DSM-4). נמצא ש-3.9% מהצעירים שנבדקו דיווחו על הפרעת קשב וריכוז.
צעיר, שסובל מהפרעת קשב וריכוז, מסוגל ויכול לשרת בצבא, ופעמים רבות הוא מצליח בו מאוד. יתרה מכך, לגבי צעירים רבים עם הפרעת קשב וריכוז, הצבא הוא נקודת מפנה חיובית, הפעם הראשונה בה הם מצליחים באמת, מקבלים לגיטימציה והערכה ומוצאים את מקומם הטבעי כשווים וכמנהיגים בין בני גילם. דברים אלו נכונים בעיקר בשירות הקרבי, שם לצעיר עם הפרעת קשב וריכוז יש יתרון יחסי ברור בזכות יכולתו לראות דברים רבים בו זמנית, ערנותו ורגישותו הגבוהות ונטייתו לפעילות יתר. מה המשמעות של הכניסה לצבא והשירות בו לצעיר שסובל מהפרעת קשב וריכוז? הורים רבים חרדים מאוד משלב זה, בגלל שני גורמים שונים שמתקיימים בו. ראשית, קיימת חובת הדיווח, במיוחד כאשר הטיפול היה במרפאה פסיכיאטרית. הורים ומתבגרים רבים חרדים מפני הסטיגמה, אשר תוטל עליהם ותגרום להצבת המתבגר, מלכתחילה, במקומות לא רצויים, פחותים מיכולתו וכו'. שנית, קיימת הבעייתיות בשירות עצמו. מבחינת חובת הדיווח, אכן קיים קושי שהוא ברמת החוויה, דהיינו הצורך לדווח, ההפניה לפסיכיאטר או לנוירולוג והתחושה ששוב שמים תווית על האדם. ברמת המעשה, רוב המטפלים כיום יודעים מה היא הפרעת קשב וריכוז, ומשום כך, צעיר, שידווח על הפרעה כזו, יזכה ברוב המקרים ליחס הולם, אך עדיין קיימות בעיות אפשריות בשיבוץ. לדוגמה, הגבלתם של צעירים כאלו באשר לשירות קרבי, בעוד דווקא הם מסוגלים ואפילו מתאימים להיות קרביים. צעיר כזה עלול למצוא את עצמו בתפקיד פקידותי, שדורש סדר וארגון רבים, או בעבודה חדגונית מול המחשב, כבקר. עבודה מעין זו מזכירה באופן אירוני את בדיקת התפקוד המתמשך, ומכך ניתן להבין שקיימת בעייתיות מסוימת בביצועה על-ידי צעיר, שסובל מהפרעת קשב וריכוז.
לכניסה לשירות הצבאי ישנן משמעויות רבות, והיא כוללת מאפיינים רבים, ביניהם: איבוד הייחודיות לטובת האחידות; הסתגלות למסגרת נכפית ולא נבחרת; התמודדות עם מצבי תסכול, לחץ ודחק בלתי צפויים; מאמץ פיסי לא תמיד מתוכנן; אחריות, בין השאר לכלי הנשק, על כל משמעויותיו (טיאנו, 1997). לגבי צעיר, שסובל מהפרעת קשב וריכוז, הקושי העיקרי נוצר כאשר מסביב להפרעת קשב וריכוז עצמה, מתפתחים המבנים הפסיכולוגיים, שתוארו לעיל, אשר עלולים לכלול קושי לסבול מסגרות ואמונה עצמית חזקה מאוד, אם כי לאו דווקא מציאותית, של: "לא יכול שיגידו לי מה לעשות" או: "לא יכול לעמוד בזמנים". מכאן שכניסה למסגרת זו הנה מסננת לאותם מבני אישיות, אשר תפקדו עד הגיוס בשיווי משקל, שהיה פגיע באופן סמוי, היות שנשען על כוחות חיצוניים, ולא על כוחות פנימיים. במצב זה, ההתמודדות עם המציאות הצבאית, המעוררת את הצורך להתמודד עם ביקורת המציאות, תביא למשבר. במצב בו הצעיר מגיע לגיוס, כשהוא לא מטופל, לא מודע לבעייתו האמיתית או איננו מבין את משמעותה ולא עיבד את קשייו הנפשיים, הוא פגיע להסתבכות בצרות שונות. צעיר, שמגיע לגיוס מתוך הכרה של הקושי האמיתי שלו, שהוא בסופו של דבר קטן בהרבה מכפי שמצטייר פעמים רבות, ובוודאי שאינו קשור ליכולת הבסיסית לקבל מרות, יכול להצליח מאוד דווקא במסגרת זו, שאיננה מבוססת על למידה אלא על ביצוע. דווקא במסגרת הצבא אין בדרך כלל התייחסות מיוחדת לנקודה הרגישה ביותר של הצעיר עם הפרעת קשב וריכוז, שהיא הקושי להתמקד לאורך זמן בגירוי בודד, ודווקא היכולת לראות שדה שלם, שימת הלב לגירויים חולפים ושונים, המקוריות והערנות זוכות להערכה גבוהה ולכבוד. לא פעם, דווקא צעירים אלו מוצאים את מקומם הראוי להם, מבטאים את כושר המנהיגות שלהם באופן חיובי ועולים ומתקדמים בעולם לגיטימי ומכובד מתוך מערכת זו.
הפרעת קשב וריכוז במבוגרים
כפי שצוין בפרק על גיל ההתבגרות, בעבר האמינו שהפרעת קשב וריכוז נעלמת עם ההתבגרות. כיום יודעים שלפחות שני שליש מהילדים ממשיכים לסבול מההפרעה בצורתה המלאה. זאת, בנוסף לאחוז לא ידוע, שסובל מצורה חלקית של ההפרעה, דהיינו הפרעה בקשב ובריכוז והיפראקטיביות, שאינן "צוברות" שישה תסמינים כל אחת, אלא פחות. מאידך, גם במתבגרים ובמבוגרים שמציגים את מלוא ההפרעה, המרכיב ההיפראקטיבי נוטה להיחלש, ומשום כך ההפרעה "פחות בולטת לעין". צורת הקשב השונה, לעומת זאת, אינה משתנה.
משמעות הפער בין מספר האנשים הצפויים לסבול מהפרעת קשב וריכוז, לבין מידת המודעות אליה היא שכנראה קיימות באוכלוסייה שתי קבוצות לא מאותרות. האחת, היא קבוצה של אנשים בריאים ומתפקדים לכל דבר, אשר בחייהם קיים "צל", או חלל לא מאותר, שהם מודעים במעומעם לקיומם, אך אינם מבינים אותם. מכיוון שהם מתפקדים, מדובר בדרך כלל במטרד לא מאוד משמעותי, שנמצא ברקע. הקבוצה השנייה הלא מאותרת היא של אנשים, שסובלים ממצוקה נפשית, אך האבחנה, עמה הם חיים, היא בדרך כלל של אחת מהתחלואות הנלוות להפרעת קשב וריכוז - חרדה, דיכאון ועוד. אנשים אלו מוכרים למערכת הבריאות ומטופלים בה, אך לאו דווקא מהסיבה הנכונה, ובוודאי שלא טיפול מלא. לצד שתי קבוצות אלו, קיימת קבוצה שלישית, שגדלה והולכת בשנים האחרונות, של מבוגרים מאובחנים, שמוכרים כסובלים מהפרעת קשב וריכוז.
הפרופיל של המבוגר הסובל מהפרעת קשב וריכוז
הדבר הבולט בפרופיל כזה הוא הקיצוניות שלו. דווקא במבוגרים, הרבה יותר מאשר בילדים ובמתבגרים, אנו פוגשים תמונות קיצוניות ומנוגדות זו לזו. מחד, ישנם מבוגרים, שמתפקדים באופן מעולה, שמסתמך גם על תכונתה הייחודית של הפרעת קשב וריכוז, אשר מהווה יתרון לגביהם.
אחד המאפיינים של מבוגרים, שסובלים מהפרעת קשב וריכוז, שעד כה לא תואר רבות, הוא ההתפתחות של קווים אישיותיים מסוימים, שנוטים לבלוט עם השנים. בחלק מהמקרים, קווים אלו אף מתעצבים לכלל הפרעת אישיות ממש. קיימים שלושה תחומים בולטים ביותר, לפיהם ניתן לסווג קווים אלו, אם כי חשוב לציין כי בפרט עשויים להופיע קווים ממספר תחומים. תחומים אלו הם:
| 1) |
הקווים הנרציסיסטיים. לפי התפיסה הדינמית, קווים אלו מתפתחים מתוך פגיעה משמעותית ו/או חוזרת בעצמי, כמו למשל, מצבים של תסכול מצטבר בבית הספר ובחברה. מדובר בקווים שמאפייניהם נוקשות, השקעה גדולה בעצמי, לפעמים עד כדי השקעה גדולה בגוף בכלל ובתחלואים או במכאובים שונים בפרט, הערכה עצמית גבוהה, לצד האלהה או זלזול כלפי הזולת, ביקורתיות רבה, תפיסת העולם בשחור ובלבן ועוד. |
| 2) |
הקווים הגבוליים. קווים אלו מאפיינים בעיקר את המבוגרים, שהתקשו להסתגל ולהתפתח באופן תקין. הם כוללים קושי לשמור על גבולות, קושי בשליטה עצמית, התקפי זעם, נטייה להתמכרות לאלכוהול ו/או לסמים, קושי בבניית יחסים יציבים עם הזולת ועוד. |
| 3) |
קווים כפייתיים. קווים אלו מתפתחים כנראה על רקע "פיצוי יתר". למשל, אנשים, שמתקשים בארגון חומר ובשמירה על סדר, שמפתחים ארגון עד לרמה כפייתית וסדר נוקשה ודקדקני. בין קווים אלו נכללים ארגון וסדר נוקשים, שמירה נוקשה על זמנים, שימוש בלוחות זמנים ופעולה נוקשים ביותר, שאינם מאפשרים מרווח לאִלתור ועוד. |
כאמור לעיל, קווים אלו עשויים להתפתח לכלל הפרעת אישיות, דהיינו ארגון נמוך של האישיות, שגורם לפגיעה בתפקוד של העצמי מול החברה, או לחלופין, להישאר ברמה של קווים בלבד. הם עשויים להופיע במשולב או בצורה טהורה. אנו מאמינים כי חשוב לזהות אותם, להבין את התפתחותם ולדון בהם, היות שחלק מהטיפול במבוגרים מבוסס על ההתמודדות עם קווים אלו, בוודאי כאשר הם ברמה של הפרעת אישיות, שכן הם גורמים צער ונזק לפחות כמו ההפרעה הראשונית, הגרעינית, עצמה.
אם ננסה לתאר "פרופיל קלאסי" של מבוגר, שסובל מהפרעת קשב וריכוז, הרי שהקווים האופייניים יהיו מחד נטייה להתלהבות, פעלתנות, מרץ רב ויצירתיות, ומאידך, פיזור נפש, שכחנות, נטייה לבלבול ולחוסר ארגון. קבוצה אחרת תציג פחות פעלתנות ויותר חולמנות, אך גם בקבוצה זו, הקווים הבולטים הם הנטייה לחדשנות ולמקוריות, ההתייחסות לגירויים שונים, שנמצאים בשדה, ובוודאי פיזור הנפש והבלבול. מבוגרים רבים יציגו "סדר יתר". כסטודנטים, הם בעלי מחברות מסודרות במיוחד, שנראות "כמו חיילים", והלימודים שלהם כוללים הסתמכות רבה על כתיבה וסיכום של כל חומר שהוא, פעמים רבות באופן מסודר במיוחד. כעובדים, הם יבנו מערכת מאורגנת ביותר, נוקשה כמעט בדרישותיה, בה לכל פעולה יש מקום ושעה מוגדרים. רבים מציגים נוקשות והתגוננות, בעיקר סביב תחומים כואבים, בעוד אחד התחומים הכואבים ביותר הוא שנות בית הספר, אותן רבים זוכרים כסיוט מתמשך. ישנם המתארים את עצמם ככישלון, כמי שנשרו מהמערכת למרות יכולותיהם, והם עדיין מתקשים לשכוח ולסלוח, בעיקר לעצמם.
מבחינת חיי המשפחה, קבוצה זו הטרוגנית. גם כאן קיימים זוגות, שנשואים באושר שנים רבות, וקיימים זוגות שמתפרקים. נראה שאי-היציבות בקבוצה זו אכן גדול יותר, ויש בה נטיית יתר לפירוק ולבנייה של משפחות חדשות.
בניגוד לכלל, נמצא בתוך הטווח של המבוגרים, הסובלים מהפרעת קשב וריכוז, גם מבוגרים שמציגים מצבים קיצוניים. ביניהם מבוגרים, אשר אינם מתפקדים, סובלים מתחלואה נלווית גבוהה ומציגים התנהגות עבריינית ו/או התמכרויות שונות - להימורים, לאלכוהול, לסמים ועוד.
הערכה
מבוגרים רבים מגלים את הבעיה של עצמם כאשר הם מגיעים לאבחון עם ילדים. מבוגרים רבים אחרים פונים לטיפול מתוך מצוקה, בעוד הפרעת קשב וריכוז "גרעינית" שלהם היא בדרך כלל רק חלק מהתמונה שהתפתחה.
התלונות השכיחות ביותר הן:
קושי במציאת עבודה ובהחזקתה.
ביצוע מתחת לרמת היכולת האמיתית בעבודה.
חוסר יכולת לתפקד בהתאם לרמה השכלית האמיתית בלימודים (בית הספר, אוניברסיטה).
חוסר יכולת להתרכז.
קושי בהתארגנות.
חוסר יכולת לבסס הרגלי חיים ולשמור עליהם.
משמעת עצמית נמוכה.
דיכאון, ערך עצמי נמוך.
שכחנות או זיכרון גרוע.
בלבול, קושי בחשיבה בהירה.
מתלונות אופייניות אלה, עשויות להתפתח תמונות משני סוגים. האחת היא התמונה הפרפקציוניסטית הנוקשה של ניסיון להחזיק את הקשיים תחת מסגרת מגבילה, שתיצור ארגון וסדר מדומים. השנייה היא התמונה הכאוטית של בלבול וחוסר ארגון, אי-יציבות בין-אישית, מקצועית וחברתית, נטייה לשוליים ולהתמכרויות שונות וקושי בשליטה על הרגשות עד כדי התפרצויות זעם, התפרצויות בכי ואף התפרצויות תוקפניות. עם זאת, ישנם גורמים מגינים, כגון יכולת שכלית גבוהה ומרכיבי אישיות חיוביים כמו כוח נפשי, מוטיבציה ועוד, שמאפשרים תמונת ביניים של נטייה לבלבול ולפריצת מסגרות מחד, אך קיום חיים של יצירתיות, יצרנות והתחדשות גבוהות מאידך. רבים מהמבוגרים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז מציגים תמונה זו, אך אלו פחות מגיעים לטיפול (אלא אם הם מגיעים דרך הילדים, או דרך משבר פתאומי בחייהם), ולפיכך הם פחות מוכרים.
אבחון
אבחון הפרעת קשב וריכוז במבוגרים עדיין אינו מגובש, והוא מבוסס ברובו על אבחון בילדים ובמתבגרים.
הבסיס לאבחון במבוגרים, כמו בילדים, הוא אמות-המידה של DSM-4, תוך התאמתם למבוגרים - שאלות בלשון עבר, ניסיון לברר פרטים מההורים, אם עודם בחיים, והשלכות אפשריות לגבי חיי המבוגר כיום. לפיכך, הבסיס לאבחון הוא קבלת היסטוריה מפורטת של חיי המבוגר, תוך התייחסות לאמות-מידה אלו.
לאור העדר המדווחים הנוספים (הורים, מורים) לגבי מבוגרים רבים, עולה שאלה חשובה והיא מידת הדיוק בדיווח של המבוגרים על ילדותם. מספר מחקרים (Mannuzza et al, 2002, Barkley et al, 2002) מצא כי דיווח זה אינו מדויק. לפי מחקרו של Mannuzza רק 78% מאלה שאובחנו כסובלים מהפרעת קשב וריכוז בילדותם דיווחו על אותם מאפיינים מזיכרונם. ולהפך, מתוך קבוצת ביקורת, של צעירים שלא אובחנו כסובלים מהפרעת קשב (כלומר "כלל הקהילה"), נמצאו 11% אשר תארו מאפיינים מתאימים להפרעה זו. מחקרו של ברקלי השווה דיווחים עצמיים לדיווחי ההורים, ואף הוא העלה כי דיווחי ההורים היו מדויקים ב 66% מהמקרים, בעוד דיווחי האנשים עצמם היו מדויקים רק ב 12% מהמקרים. ממצאים אלו מעידים על הקושי באבחון הפרעת קשב במבוגרים, שהוא דוקא קושי של הערכת חסר, דהיינו חוסר איתור של מבוגרים כסובלים מהפרעת קשב וריכוז, למרות היותם סובלים מהפרעה זו.
השימוש בסולמות הערכה (rating scales) חשוב גם כאן, בעוד הסולמות מתבססים על ההיסטוריה של האדם. אם ניתן, כדאי להפנות את השאלונים גם לקרוב משפחה - הורה, אח, או בן זוג. מכיוון שקיימת התפתחות של מנגנוני הגנה ומנגנונים מפצים סביב ההפרעה, פותחו מספר סולמות הערכה, שמנסים להרחיב מעט את התמונה. שני סולמות הערכה, שמקובלים בספרות, הם אלו של Barkley ושל Hallway. סולמות אלו מבוססים על אמות-המידה של הפרעת קשב וריכוז במבוגרים, כמו גם על היכרות ההתפתחות שלה ואיתור התופעות המאפיינות מבוגרים אלו, למשל: אי-יציבות בעבודה או בחיים הבין-אישיים, התמכרויות שונות, נטייה להתפרצויות זעם, רגישות יתר לזולת ועוד.
כמו בילדים ובמתבגרים, תוספת חשובה לאבחון היא השימוש במבחן התפקוד המתמשך (Continuous Performance Test), כפי שהוא מוצג בפרק על האבחון. בדיקת התפקוד המתמשך, TOVA, הנמצאת בשימוש נרחב בארץ, גם מאפשרת להעריך מבוגרים בכל הגילאים, ולבצע לגביהם ניטור תרופתי, כפי שהדבר נעשה בילדים.
טיפול
הטיפול במבוגרים דומה בעיקרו לטיפול בילדים ובמתבגרים, והוא מבוסס על אותו עיקרון של אינטגרציה. כיום, כעדיפות ראשונה, מקובל לטפל גם במבוגרים בתרופות מעוררות, לאור יעילותן, מיעוט תופעות הלוואי שלהן, ופעולתן המוגבלת בזמן. בדיקת התפקוד המתמשך מהווה גם כאן אמצעי עזר, היות שהיא מאפשרת הערכה של יעילות הריטלין בכלל, ושל ניטור כמותו בפרט. נראה שמבוגרים דורשים מינון נמוך עוד יותר מהילדים ומהמתבגרים. בשורה השנייה, ניתן למצוא תרופות מסוג הטריציקלים, וכיום נערכים מחקרים לגבי תרופות נוספות, ביניהן ריספרידון ותרופות נוגדות דיכאון הפועלות ייחודית על המערכת הדופמינרגית והנוראדרנרגית.
מבחינת הטיפול הפסיכולוגי, המבוגרים נזקקים לטיפול דינמי תכוף, דהיינו עבודה על מנגנוני ההגנה, שהתפתחו, על הפגיעות הנרציסיסטית, שנוצרה, ועל אלמנטים אחרים בעלי אופי פסיכו-דינמי. זאת, לצד העבודה ההתנהגותית הקוגניטיבית, ולצד הטיפול התרופתי. מבוגרים רבים אף מעדיפים טיפול פרטני על עבודה קבוצתית, כך שניתן במסגרת הטיפול לשלב אלמנטים שונים אלו.
יש להדגיש כי בקבוצת גילאים זו חשוב ביותר לזכור לאבחן תחלואה נלווית, שהיא שכיחה יחסית, ובעלת משמעות גדולה לגבי כל התקדמות אפשרית בטיפול. יש לטפל בתחלואה הנלווית במקביל, תוך התחשבות בה בעת בחירת הטיפולים השונים, כגון הטיפול התרופתי.
סיכום
מחקר הפרעת קשב וריכוז במבוגרים הוא נושא ההולך ומתפתח בעשור האחרון, תוך שינוי גדול בתפיסת הפרעת קשב וריכוז מהפרעה המאפיינת ילדים בלבד להפרעה הקיימת בכל הגילאים ומהווה בעצם ביטוי מוקצן של תכונה. בהתאם, התמונה האופיינית, האבחון והטיפול כולם עדיין בשלבי למידה והתפתחות וקיימים חללים מובהקים בידע, ההולך ונוצר.
מקובל כיום להבין, שמדובר בתמונה קלינית מגוונת מאוד, כאשר התפקוד והחוויה הפנימית (wellbeing) של אלו הסובלים מהפרעת קשב וריכוז כמבוגרים מגוונים מאוד ושונים מאוד במהותם מאדם לאדם. ברור שלתחלואה הנלווית, אם היא קיימת, יש תפקיד חשוב מאוד ביצירת התמונה הכוללת, וכי אותם מאפיינים של פעלתנות, חדשנות ונטייה לקליטת גירויים רבים יכולים לגרום מצבים חיוביים ושליליים כאחד. גם לגבי הטיפול ברור, שמדובר בטיפול מורכב, שדורש התייחסות פסיכולוגית ותרופתית כאחד. מחקר רב עוד דרוש כדי לתת תשובות מלאות יותר על נושאים רבים הקשורים הן באבחון והן בטיפול.
התחלואה הנלווית להפרעת קשב וריכוז
הפרעת קשב וריכוז מאופיינת גם בתחלואה הנלווית המצטרפת אליה. בין ההפרעות הנלוות השכיחות ביותר נמנות: ליקויי למידה, ההפרעה המרדנית המתנגדת והפרעת התנהגות, הפרעות במצב הרוח, הפרעות חרדה, הפרעות שינה והפרעות טיק, עליהם נפרט מעט בהמשך.
חפיפה ניכרת זו העלתה סימני שאלה באשר למשמעותה. בין ההסברים האפשריים, שנתנו לתופעה, היו: הטיה בשכיחות ההפניות בילדים אלו, מסיבות שונות, כגון: כישורים חברתיים נמוכים, בעיות עם ההורים ותפקוד לימודי נמוך (Spencer et al., 1999); נטיית יתר להפרעות שניוניות באדם שסובל מהפרעת קשב וריכוז; ואבחון שגוי כתוצאה מקליניקה מטעה, כלומר, אבחון שגוי של הפרעות, ש"מתחפשות" להפרעת קשב וריכוז, כהפרעת קשב וריכוז. דוגמה לאבחון שגוי היא דיכאון בילדים, שיכול להתבטא באי-שקט, רגזנות וחוסר ריכוז, ללא החלקים המוכרים של ביטויי צער, התכנסות ואפקט דיכאוני, שקיימים במבוגרים. בנוסף לנטייה הכללית לתחלואה נלווית, התמונה הופכת למורכבת יותר בגלל העובדה שהפרעת קשב וריכוז עצמה מתקיימת בכמה צורות מוגדרות ושונות זו מזו, כשלכל אחת התחלואה הנלווית האופיינית לה.
לאור שכיחותן הגבוהה של ההפרעות הנלוות, יש להיזהר שלא להתייחס לאף אחד מהביטויים שמציג הילד כביטוי "משני" או "פסיכולוגי" בלבד. בין הסימנים המצדיקים בירור נוסף, נמצאים כישורים חברתיים לקויים, בעיות עם ההורים והישגים לימודיים נמוכים. חשוב להתייחס לאפשרות של הפרעה נוספת, בעיקר כאשר אין שיפור במצב הילד, כמו, למשל, בהישגיו הלימודיים, גם לאחר טיפול תרופתי, אשר נמצא כי הילד מגיב לו (למשל באמצעות בדיקת TOVA). כלומר, כאשר ילד ממשיך להתקשות בתפקודיו השונים, יש לברר שוב את האבחנה, ולהתמקד באפשרות של תחלואה נלווית. מובן שיש לשקול במצב זה גם אבחנה חלופית, דהיינו אין לשלול על הסף אבחנה אחרת, בעלת מאפיינים דומים. לאבחון החוזר משמעות גדולה, היות שרבות מההפרעות הנלוות עשויות גם הן להגיב לטיפול, תרופתי או אחר.
על מנת להגיע לאבחון מקסימלי, דהיינו לאבחן מלכתחילה את מלוא מצבו של הילד, חשוב ונכון לבצע אבחון מלא, שכולל בדיקה פסיכיאטרית ושימוש בשאלונים, שנותנים תמונה מלאה של הילד, ואינם מתמקדים אך ורק בחלק של הפרעת קשב וריכוז האפשרית. בכל חשד של ליקוי למידה כדאי ורצוי לבצע אבחון דידקטי בהקדם, ולא לצפות לשיפור כתוצאה מטיפול בהפרעת קשב וריכוז תחילה. במצבים אלו, אין זה נכון "להרוג תורכי ולנוח", או לצפות לשיפור בגורם אחד כדי שישפיע על הגורם השני. מדובר במצבים שונים, שהסיבה לקיומם עשויה להיות שונה, ההתייחסות אליהם שונה, ולפיכך גם הטיפול בהם צריך להתבצע במקביל ולא באופן מדורג. אבחון מלא מעין זה מומלץ כי הוא מאפשר טיפול מלא כבר בשלב הראשון, וכך הסיכוי של הילד לפתוח פערים נוספים בתחום הלימודים, כמו גם בתחום החברתי, נמוך בהרבה.
ההפרעות הנלוות השכיחות
אינטליגנציה חריגה (מחוננות ופיגור): ילדים, שמציגים אינטליגנציה חריגה, הם בסכנה כפולה מתמדת. מחד, הם בסכנה פן יכולתם הגבוהה מדי או הנמוכה מדי לא תאותר, וקשייהם בכיתה ייתפסו כהפרעת קשב וריכוז. מאידך, קיימת הסכנה כי לאור איתור יכולתם החריגה, תוזנח האפשרות של הפרעת קשב וריכוז כתחלואה נלווית.
ליקויי למידה: מדובר בתחלואה נלווית שכיחה, אם לא השכיחה ביותר. סך הכול מדובר בכ-25% מהילדים
(Pliszka, 1998) הסובלים מהפרעת קשב וריכוז אשר יציגו גם ליקויי למידה. למרות שכיחות זו, מדובר בקבוצה נפרדת ובלתי תלויה של הפרעות (Pliszka, 1998). הפרעה זו תפגום באופן משמעותי בהישגיו הלימודיים של הילד באופן כללי. אם קיימת פגיעה חושית כלשהי, ההפרעה הלימודית תחרוג מעבר למה שצפוי שייגרם על-ידי פגיעה זו. בין ליקויים אלו נמנים הדיסלקסיה, דיסגרפיה ודיסקלקולציה.נראה כי תהליכי העיבוד, בעיקר של הזיכרון המעבד, הם המשמעותיים להתפתחות הפרעה זו (Denckla, 1996), וכי הליקויים נובעים מהתפתחות לא תקינה של מסלולים מוחיים ספציפיים, שקשורים ביכולות הנפגעות. חשוב להדגיש כל ליקויי הלמידה אינם קשורים כלל באינטליגנציה, ועשויים להופיע בילדים אינטליגנטיים מאוד, ואף ובמחוננים. שילוב כזה של מחוננות, ליקוי למידה והפרעת קשב וריכוז קיים, ויש להכיר בו ולהתייחס אליו, במיוחד בגלל התסכול העצום הנגרם לילד שמציג תמונה זו.לצורך אבחון וטיפול בבעיות אלו, יש לפנות לאבחון דידקטי ולהוראה מתקנת, שתתבסס על סוגי הפגיעות שנמצאו.
ליקויי הלמידה והפרעות התקשורת אינן הפרעות שניתנות לריפוי, כי הגורם להן הוא, ככל הנראה, התפתחות חריגה של מסלולים מוחיים מסוימים. מטרת הטיפול היא שיפור התסמינים ועקיפת הקושי הבסיסי, תוך קבלת המשך הקיום של קושי מסוים, למשל קריאה איטית יחסית בדיסלקטיים, או היגוי פגום מעט בילדים המציגים הפרעת תקשורת.
תסמונת האונה הימנית: תסמונת האונה הימנית היא שם שנטבע לליקוי למידה לא מילולי, שנתפס כהפרעה התפתחותית שנמצאת על הספקטרום שבין הפרעות בשפה, ליקויי למידה והפרעת קשב וריכוז לבין הפרעות התפתחותיות קשות כגון אוטיזם. המחשבה היא כי מדובר בפגיעה באונות הפרונטלית והפרייטלית שבהמיספירה הימנית, ולפיכך בתפקודים הכרוכים באזורים אלו. כלומר, תפקודים שכרוכים בהמיספירה השמאלית, ובעיקר התפקודים המילוליים, יהיו גבוהים יחסית לתפקודים הכרוכים בהמיספירה הימנית, כגון יכולת מתמטית, תפיסה מרחבית, תפקודי קשב ועוד. ילדים שסובלים מתסמונת זו מציגים הפרעה בקשב, הפרעת תקשורת פארא-לשונית, קשיים בין אישיים ורגשיים ויכולת שכלית מילולית גבוהה יותר מזו התפקודית.
טיקים ותסמונת טורט: הפרעת טיקים היא דבר שכיח בגיל הילדות (24%-5% מהילדים בגיל בית ספר). עם זאת, הפרעת טיקים כרוניים היא דבר נדיר בהרבה (2%-1% מהילדים בגיל בית ספר) ותסמונת ג'יל דה לה טורט (Gilles de la Tourette) היא הפרעה נדירה ממש (8-1 מכל 1,000 בנים, 4-0.1 מכל 1,000 בנות). טיקים הם תנועות, מחוות או ביטויים חוזרים ופתאומיים, שמחקים במבודד מרכיבים של התנהגות תקינה. הטיקים מתחלקים בין תנועתיים וקוליים, ובין פשוטים ומורכבים.
חשוב להדגיש כי הטיקים בכל סוגי ההפרעות, מתלקחים במצבים של מצוקה (stress) ונעלמים או דועכים עם רגיעתה.
הפרעות שינה: לאורך השנים היו דיווחים רבים על קשר אפשרי בין הפרעה בשינה לבין הפרעת קשב וריכוז. ילדים אלו מתוארים כבעלי נטייה לקצבים ביולוגיים לא סדירים, וכבעלי קשיים בשינה, הן מבחינת משכה והן מבחינת טיבה, לאורך חייהם. הוריהם מדווחים על קושי בהתארגנות לקראת השינה ובהירדמות, הפרעות בזמן השינה וקשיים בפעילויות הבוקר, וזאת בהשוואה להורים של ילדים בריאים או ילדים עם הפרעות פסיכיאטריות אחרות (Day et al., 1998).
הפרעת התנהגות: הפרעת התנהגות היא תסמונת שכוללת טווח רחב של התנהגויות acting out, מקלות עד חמורות. היא מהווה חלק מקבוצת ההתנהגויות ההתפרצותיות, אליה שייכות גם הפרעת קשב וריכוז וההפרעה המרדנית המתנגדת. לפי ,DSM-4 הפרעה זו כוללת בתוכה תוקפנות כלפי בני אדם (פיסית ומינית), תוקפנות כלפי חיות, פגיעה ברכוש, רמאות, גניבה (בנוכחות או שלא בנוכחות), בריחה חוזרת מהבית או בריחה מהבית ללילה שלם פעמיים לפחות ובריחה תכופה מבית הספר לפני גיל שלוש-עשרה. מתוך תחומים אלו חייבות להיספר לפחות שלוש התנהגויות שעונות על אמות-המידה, בעוד מידת ההפרעה נקבעת כקלה או חמורה. דרישות נוספות הן עדות לפגיעה משמעותית בתפקוד בלימודים, בחברה או בתחום העיסוק, ושלילת אישיות אנטי-חברתית בצעירים מעל גיל שמונה-עשרה. חלוקה נוספת היא לפי גיל ההתלקחות של ההפרעה, דהיינו לפני או אחרי גיל עשר. הפרעת ההתנהגות היא שכיחה למדי (9%-2% בילדים ובמתבגרים), ומהווה את קבוצת ההפניות הבודדת הגדולה ביותר למחלקות הנוער ולמרפאות הילדים והנוער, היות שהיא מהווה שליש עד חצי מכלל הפניות (McMahon & Wells, 1998).
התמכרות לסמים ולאלכוהול: מספר ניכר של מחקרים מדווח על הקשר בין הפרעת קשב וריכוז לבין התפתחות ההתמכרות לסמים ולאלכוהול. אחד המכוונים להתפתחות זו הוא השימוש בחומרים מעוררים שונים, או להפך, בתרופות הרגעה שונות כריפוי עצמי (self medication). בגיל ההתבגרות, כאשר זמינות חומרים אלו עולה, ובעיקר בהיעדר טיפול, גוברת והולכת הנטייה בקרב הסובלים מהפרעת קשב וריכוז לחפש פתרון עצמי, במודע או שלא במודע. אחד הפתרונות הראשונים הוא השימוש בחומרים כגון קפאין, שהוא בעצם חיקוי של הטיפול במעוררים. רבים מדווחים על צריכה גדולה של משקאות כגון קוקה קולה וקפה. במצבים בהם המצוקה ניכרת יותר, יש המגיעים אף לשימוש במעוררים לא חוקיים תוך הגילוי ש"זה עוזר". על כן, אחד החומרים שנמצא בשימוש שכיח אצל מבוגרים, שסובלים מהפרעת קשב וריכוז, לעומת האוכלוסייה הכללית, הוא קוקאין (Levin et al., 1995). מאידך, בעיקר באלו הסובלים גם מתחלואה נלווית של דיכאון או חרדה ואינם מטופלים, עולה והולך הצורך להשתמש בחומרי הרגעה שונים כדי להקל על המצוקה, כפי שאמר אחד המטופלים: "להקפיא את הזמן, להקפיא את הכאב, הכעס והתסכול".
הפרעת חרדה: בניגוד לפחדים ולחרדות, שהם מאפיין תקין של ילדות רגילה, קיימת בילדות ובהתבגרות גם קבוצה של הפרעות חרדה, המהוות אמת-מידה להתייחסות ולהתערבות טיפולית. הפרעות חרדה הן ההפרעות הפסיכיאטריות השכיחות ביותר בקבוצת גיל זו (כ-10% מהילדים ומהמתבגרים). קבוצה זו כוללת: חרדת פרדה, חרדה מוגזמת או הפרעת חרדה כוללת, פוביה פשוטה, הפרעת פאניקה וההפרעה הטורדנית הכפייתית (ODC). השכיחה ביותר היא הפוביה הפשוטה (עד 16% במחקרים מסוימים).
מחלות אפקטיביות
המחלות האפקטיביות כוללות דיכאון עמוק והפרעה דו-קוטבית (בי-פולרית). הפרעות אלו מוכרות היום כקיימות בילדים, והערכת שכיחותן עולה והולכת. הבעייתיות העיקרית באבחונן אצל ילדים נובעת מכך שהן שונות קלינית מן המוכר במבוגרים, ולפיכך, לא פעם הן גם שונות מן הצפוי על-ידי המתבונן.
דיכאון: דיכאון הוא הפרעה שקיימת ב-1% מהילדים, שעולה והולכת בשכיחותה עד לגיל ההתבגרות, ועל כן מדובר על 6% מכלל האוכלוסייה. הדיכאון במתבגרים דומה מאוד לזה שנצפה במבוגרים. בילדים, לעומת זאת, התמונה שונה משמעותית מבחינה קלינית. הביטויים האפשריים בילדים כוללים רגזנות, אי-שקט פסיכו מוטורי וחוסר ריכוז. כלומר, תמונת הילד השקט, העצוב והמכונס בעצמו אינה חייבת דווקא להופיע, והתמונה האפשרית קרובה מאוד לתמונת הפרעת קשב וריכוז.
ההפרעה הדו-קוטבית: קבוצה לא ידועה בגודלה של ילדים נוטה לסבול מהפרעה דו-קוטבית לצד (או ממוסכת על-ידי) הפרעת קשב וריכוז. מדובר בקבוצה עם פגיעה משמעותית יחסית, ששכיחותה האמיתית אינה ידועה (Pliszka, 1998). ילדים אלו מציגים תוקפנות ניכרת, וגם במשפחותיהם יש שכיחות גבוהה של תוקפנות והפרעות פסיכיאטריות שונות (Pliszka, 1998).
פגיעות גופניות
פגיעות גופניות הן מרכיב חשוב בהתייחסות אל הפרעת קשב וריכוז. כתוצאה, הסיכון של הילד להיחבל, גם חבלה משמעותית, גבוה יותר. מאידך, ילדים שנחבלים בצורה קשה, בעיקר חבלת ראש, עלולים לפתח פגיעה משנית כרונית, שאחד מתסמיניה הוא פגיעה בריכוז. כלומר, חבלה עלולה להיות גם גורם וגם תוצאה בהתפתחות ובביטוי של הפרעת קשב וריכוז. חשוב לזכור כי מצבים אלו עלולים לגרום מעגל קסמים שלילי, הן אורגני של פגיעה מצטברת, והן פסיכולוגי של חרדה וכעס של ההורים.
סיכום
כפי שניתן להבין מפרק זה, די ברשימה הלא מלאה של תחלואות נלוות אפשריות, שהובאה בו, כדי להעסיק מאבחן ומטפל לאורך זמן. כלומר, ייחודה של הפרעת קשב וריכוז אינו רק בהפרעה עצמה, דהיינו בקושי שנוצר לגבי הילד וסביבתו כתוצאה מהקושי בקשב "נטו", אלא קיים לא פעם קושי גדול בהרבה של תחלואה נלווית אחת או כמה מהן, אשר עם קיומן מצטמצמת חשיבותה של הפרעת קשב וריכוז עצמה בתמונת ה"ברוטו" אותה מציג הילד הסובל.
בסך הכול, האבחון של הפרעת קשב וריכוז והטיפול בה ניתנים להיות מובנים יותר כמשהו תלת ממדי ועגול, בו גורמים שונים תלויים זה בזה ומשפיעים זה על זה. במקרה זה לא תקפה התפיסה הקווית, לפיה הפרעה א' דורשת טיפול א', והפרעה ב' דורשת טיפול ב', אלא בדרך כלל מדובר בהפרעות שמשתלבות ומזינות זו את זו, בעוד גם הטיפול בהן משולב, וחלקיו השונים מזינים זה את זה, ומאפשרים אחד לשני להגיע לכלל מימוש. נושאים אלו יידונו בהרחבה בפרקים המתאימים.
טיפול התנהגותי והדרכת ההורים
הדרכת ההורים מהווה חלק אינטגרלי מהטיפול בהפרעת קשב וריכוז, והיא חיונית מכמה היבטים:
| 1) |
יש לזכור כי ביומיום, ההורים הם המתמודדים עם הילד, בטוב וברע, והם מיטיבים להכירו יותר מכל אדם אחר. |
| 2) |
השקפות ההורים על עצמם, על הילד ועל משמעות הפרעת קשב וריכוז הן פעמים רבות בלתי נכונות או לא מדויקות. להשקפות אלו יכולים להתלוות רגשות שליליים, כגון: רגשות אשמה, ביטחון עצמי נמוך כהורים או הרגשת חוסר אונים. בחלק מהמקרים, מתקשים ההורים לקבל את הילד המאובחן, שכן בעיניהם הוא פגום ושונה מהילד המושלם של ציפיותיהם ותקוותיהם. |
| 3) |
הבעיות השונות של הילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז עלולות להיות גורם לחץ עבור המשפחה כולה, וגורם לשינוי התפקידים אותם נושאים בני הבית. |
| 4) |
נטילת תרופות מעוררות (כגון הריטלין) היא האסטרטגיה הנפוצה ביותר לטיפול בהפרעת קשב וריכוז. עם זאת, יש לטיפול זה מספר מגבלות משמעותיות מבחינת ההורים, שמצריכות הדרכה. |
| 5) |
הדרכת ההורים חשובה גם לגבי שינוי ההתייחסות כלפי הילד במסגרת בית הספר. הורים, אשר עברו הדרכת הורים ומודעים יותר לתופעת הפרעת קשב וריכוז ולדרך בה צריך לנהלה, נמצאים בעמדה טובה יותר לעבודה משותפת עם מורי בית הספר. |
המחשבה המנחה את הדרכת ההורים היא שיש להקדיש חלק מרכזי מהטיפול להקניית הבנה להורים, ולגרימת שינוי בעמדתם כלפי הילד המאובחן. ההורים גם יכולים וצריכים ללמוד טכניקות שונות לניהול ההתנהגות של ילדיהם, ולשליטה בה. נראה כי אחת השיטות הטובות ביותר ללימוד מסוג זה היא המסגרת הקבוצתית, מאחר שהקבוצה מעודדת את הלמידה והתרגול, ומספקת הזדמנות לעבד את הרגשות השליליים הקיימים בהורים, תוך שהם נותנים לגיטימציה זה לזה.
מטרות הקבוצה העיקריות הן:
1. הגדלת הידע וההבנה של ההורים לגבי הפרעת קשב וריכוז.
2. הקניית הבנה טובה יותר של השפעותיה של הפרעת קשב וריכוז על הילד ועל התנהגותו.
3. אפשרות לעיבוד החוויות השליליות והרגשות השליליים הקיימים במשפחה לגבי הילד.
4. חינוך ההורים לטכניקות ניהול התנהגות, אשר יכולות לעזור בהעלאת המוטיבציה של ילדם, ובהתמודדות עם
קשיי ההתנהגות.
קבוצת הדרכה הורית
קבוצת ההדרכה ההורית ניתנת במסגרת סדנה, אשר מספר פגישותיה נקבע מראש, והיא מתנהלת במתכונת של למידה, כולל הדרישה להביא כלי כתיבה, וביצוע המטלות הנלמדות כשיעורי בית בין פגישה לפגישה. משך סדנה כזו הוא כשלושה חודשים, דהיינו סביב שתים-עשרה פגישות. רצוי שמספר ההורים בסדנה ינוע בין שמונה לעשרה זוגות הורים.
הסדנה מתנהלת בשלבים אך חשוב להדגיש כי אין הם צריכים להתבצע ביחס של שלב לפגישה. להפך, כל פגישה צריכה לכלול חומר חדש, שמקביל לשלב זה או אחר, אך גם עיבוד של חומר קודם ומתן אפשרות להורים ל"אוורר" ולתאר את החוויות והתחושות שהצטברו אצלם מאז הפגישה הקודמת. חלקים אלו של הפגישה משמעותיים ביותר לבחינת העמדה ההורית ולמתן אפשרויות לשינויה, והם גם הסיבה לצורך בפגישות ברמת אינטנסיביות סבירה, כלומר אחר לשבוע. לסיכום, קבוצת הדרכה וטיפול הורית אמורה לכלול שמונה עד עשרה זוגות הורים, להימשך פרק זמן של שתים-עשרה פגישות בתדירות של אחת לשבוע, ולכלול עיבוד רגשי וחווייתי לצד העבודה הדידקטית וההתנהגותית, הנעשית בשלבים.
שלבי האימון הספציפיים
להלן שלבי האימון, כפי שהם מוצעים על-ידי ברקלי (Barkley, 1990):
שלב 1: אוריינטציה וסקירה של הפרעת קשב וריכוז
שלב 2: הבנת יחסי ההורה-ילד, ועקרונות הטכניקות לניהול ההתנהגות
שלב 3: הוספה לכישורי ההתמודדות של ההורים
מטרת שלב זה היא ללמד את ההורים דרכים להתמודדות חיובית.
שלב 4: מתן תשומת לב חיובית למשחק עצמאי ולהיענות של הילד, ומתן מחמאות באופן יעיל יותר
שלב 5: ביסוס מערכת התגמול הביתית
שלב 6: סקירת מערכת התגמול הביתית תוך כדי שימוש ב"מחיר התגובה"
שלב 7: שימוש בטכניקת "פסק הזמן" (time out) כתגבורת
שלב 8: שימוש בטכניקת "פסק הזמן" במקרים נוספים של התנהגות לא טובה, וניהול התנהגות הילדים
במקומות ציבוריים
שלב 9: התמודדות עם התנהגות בעייתית עתידית
שלב 10: פגישת תמיכה (Booster Session)
פגישה זו נערכת כחודש לאחר פגישת הסיום של שלב תשע.
לאחר פגישה זו, מחליטים ההורים והמנחים ביחד על סיום הטיפול, או על הנחיצות בפגישת מעקב
נוספת.
היחסים החברתיים של הילד
הורים רבים מתארים את הקושי של הילד להשתלב, מבחינה חברתית, כגורם מרכזי של מצוקה. הילד מתואר כמי שאינו רצוי ודחוי על-ידי ילדים אחרים בני גילו, כולל ילדי החברים של ההורים, כך שהמעגל החברתי שלו מצטמצם והולך. צמצום זה מהווה קושי, שאינו ניתן לפתרון ישיר באמצעות השיטות שתוארו לעיל, אם כי השפעתן העקיפה משמעותית גם בתחום זה. ילד שמסוגל לשלוט בעצמו יותר, שמתפקד בצורה פחות סוערת ואימפולסיבית ויותר מתחשבת בזולת ובצרכיו, הוא ילד אהוד יותר. עם זאת, במקרים רבים, יש צורך לערב גם את הקודקוד השלישי של הטיפול המתואר בהמשך, והוא העבודה מול בית הספר. נושא זה של קשיים חברתיים תופס זמן רב מתוך כלל הדיונים של הקבוצה, ויש למצוא לו מקום. לא פעם, מתפתחים גם פתרונות יצירתיים מתוך הקבוצה, כגון: יצירת ברית טיפולית של חברי הקבוצה, והתפתחות מפגשים חברתיים מתוך הקבוצה עצמה ושל הקבוצה – ההורים והילדים.
טיפול באמצעות הגישה המשפחתית המערכתית
צורת עבודה אחרת עם ההורים היא שיטת טיפול שמבוססת על גישה משפחתית מערכתית. אנו נביא כאן את תיאור השיטה, כפי שהוא מובא על-ידי ברקלי (Barkley, 1990).
אימון של ילדי הפרעת קשב וריכוז, שנחשבים לבעייתיים במיוחד, יכול להיות אפקטיבי יותר כאשר מעורבות בו המשפחה הרחבה והקהילה. תכנית המערכת עוצבה לשם פיתוח כישורים לפתרון הבעיות, גישות לניהול ההתנהגות בשיתוף פעולה עם הילד ותקשורת תומכת, שתאפשר למשפחות להתמודד באופו יעיל יותר עם המתח שיכול לגרום הילד עם הפרעת קשב וריכוז. לתכנית אימון ההורים יש מטרות בשלושה תחומים:
1. שיפור כישורי ההורות.
2. שיפור תפקוד המשפחה.
3. פיתוח החשיבה הרציונאלית התומכת בחשיבותם של הכישורים המערכתיים של כל אחד מההורים, וחברי
המשפחה האחרים.
תכנית זו משלבת בין הגישות הסוציאלית והקוגניטיבית לבין גישות של תיאוריות משפחתיות.
הערכה מוקדמת
לפני ההשתתפות בתכנית, יש לערוך לכל משפחה הערכה מוקדמת, שמאפשרת לקבוע אבחנה, לקבל מידע על גורמים, שמשפיעים על בעיות ההתנהגות של הילד, ולבנות תכנית אימון נרחבת. ההערכה כוללת מדדים של כישוריו האינטלקטואליים והאקדמיים של הילד, הערכה רפואית ובדיקה רפואית, הערכה של מקום האינדיבידואל במשפחה, הערכת חיי הנישואין והערכה משפחתית. מטרת הראיון לגלות דאגות הוריות שנוגעות לילד, לבדוק כיצד זוג ההורים מנהל את ההתנהגות הבעייתית של ילדם וכן לבדוק ולהעריך את ההתנהגות של שאר ילדי המשפחה. בין היתר, נבדקות הדרכים בהן ההורים מחלקים אחריות בין הילדים, ניגשים לפתור את בעיות ההתנהגות של הילד ומספקים תקשורת תומכת לכל אחד מהילדים. לאחר ההערכה, על המטפל להציג את עיקרי התכנית, ולבדוק אם הגישה המשפחתית מתאימה לזוג ההורים.
כאשר המטפל משוחח עם זוג ההורים בפגישת האבחון המוקדמת, עליו להתחיל בסקירה של דאגותיהם. פעמים רבות, הדאגות שיציגו יהיו הבעיות בבית הספר. רבים מהורי הילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז לא חווים את הקשיים של הילד כפי שהם מדווחים על-ידי המורים. לפיכך, ההורים במשפחות אלו יהיו מעוניינים פחות בלמידת כישורי ההורות ובתכנית התנהגותית בבית, ויותר בפתירת הבעיות בבית הספר. נטייה זו גוברת כאשר הילד מטופל תרופתית ומגיב היטב, או כאשר מתעוררות בעיות נוספות. בראיון יש לבדוק את הראייה הייחודית של כל הורה בנוגע לילד, כדי לבסס אווירה מאוזנת לעבודה. בהמשך, על המטפל לבחור כמה מצבים, שמתרחשים בבית, ולבחון מה קורה בהם. גילוי זה יכול לספק הסתכלות פנימית על השקפותיהם של ההורים בנוגע להתנהגות נורמלית ולא נורמלית של הילד, לרמוז על הגורמים המשפיעים על התנהגות הילד, לגלות הבדלים בהשקפה או/ו באסטרטגיות בין ההורים, להראות דוגמאות לאסטרטגיות מצליחות ולאלה שאינן מצליחות ולאפשר דיון על הכוחות והחולשות של המשפחה. בנוסף, על המטפל לתת את הדעת על אופן התפתחותן של האסטרטגיות, שההורים השתמשו בהם בכל סיטואציה, על מידת מסוגלותם של ההורים לעבוד יחד ועל מידת יעילותם. סך הכל, הדיון המקדים יכול לתת למטפל השקפה לגבי האינטראקציות, המשוב ההדדי והתקשורת בבית.
מבנה הפגישות
כל פגישה מתחילה במתן אפשרות להורים להעלות דאגות, דבר שיכול להתפתח לדיון קצר. על המטפל לספק סקירה של מטרות הפגישה, הכוללת: סקירה של שיעורי הבית שניתנו, תרגיל בו הזוג בנה תכנית שנתנה פתרון לבעיה נפוצה של הילד, משחק תפקידים כדי לערוך חזרות על אסטרטגיות חדשות, אימון עם הילד וזמן לבסס מטרות לשיעורי הבית הבאים.
# כאשר סוקרים את שיעורי הבית מהפגישה הקודמת, יש לעודד את ההורים לתת תשומת לב רבה יותר למשימות בהן יש מילוי מוצלח ועקבי של המשימה, לעומת שיפור קצר טווח בהתנהגות הילד. על ההורים לדווח על ההגיון בשימוש באסטרטגיה זו ("במידה שתשתמש באסטרטגיה זו במשך כמה שנים, לאיזה שינוי אתה מצפה?" "מה אתה באמת אומר לילד כאשר אתה... ?")
# בנוסף, על ההורה לחשוב אם היתרונות ארוכי הטווח מצדיקים את המאמצים ליישום האסטרטגיה. כלומר, המטפל וההורים יבנו מודל שיכלול:
1)בחירת בעיה שניתן לפתור אותה.
2) ייצור פתרון חלופי תוך הבנת המשמעות של כל הצעה.
3)הערכת הכוח והחולשה שבכל הצעה, ובחירת האלטרנטיבה הטובה ביותר.
4) ניסוי האלטרנטיבה שנבחרה.
5) הערכת התוצאות.
# אם קיים המכשור הדרוש, המטפל יכול להראות קלטות ווידאו קצרות, שמתארות את הסיטואציות הבעייתיות השכיחות המתרחשות בין הורים וילדיהם. בקלטות אלו, מקצינים ההורים טעויות שכיחות, שהורים עושים בניהול ההתנהגות של ילדם, וגם את ההשפעה הרגשית וההתנהגותית של טעויות אלו. בהמשך, על המטפל לקדם את הזוג לעבר זיהוי טעויות הוריות בקלטות, ודיון בתוצאות של כל טעות. על הזוג ליצור גישה אלטרנטיבית לכל טעות, ולהעריך אותה. בהמשך, המטפל משחק שוב את התסריט הנראה בקלטת, תוך שימוש באלטרנטיבה המוצעת על-ידי ההורים. בהיעדר וידיאו, ניתן לתאר תסריט של הורים וילד, תוך ביצוע משחק תפקידים משפחתי. תחילה יאמרו המשתתפים את הטקסט, כפי שהוא מוגדר בתמונה הקיצונית, אחר כך יבטאו את הרגשות שיתעוררו בהם, יעברו את הדיון ויגיעו לאלטרנטיבות משלהם, שגם הן תשוחקנה באותו משחק תפקידים. רצוי, שבשלב הראשון אחד ההורים ישחק את תפקיד הילד. בשלב הבא, כל הורה צריך לעשות חזרה על האסטרטגיות עליהן התאמן, בעוד המטפל משחק את תפקיד הילד. כדי להבטיח הצלחה, על המטפל לשחק ילד, אשר באופן יחסי ניתן לנהל את התנהגותו, והוא מגיב באופן חיובי למאמצי ההורים. כאשר כישורי ההורות והביטחון עולים, על המטפל לשחק את תפקיד הילד הקשה יותר לניהול. בשלב הבא, ניתנת להורה הזדמנות להתאמן באסטרטגיה החדשה יחד עם הילד ואחיו. תרגיל זה מאפשר לילד ולאחיו להתאמן בפתרון בעיות.
# שיעורי בית לפגישה הבאה: על כל הורה לזהות סיטואציות ספציפיות בהן האסטרטגיות, שפותחו במשך הפגישה, יכולות לבוא לידי יישום. יש לעודד את ההורים לתאר את הצעת שיעורי הבית שלהם בפרטים, ולהחליט על אסטרטגיה, אשר תעזור להם לזכור ליישם את השינויים, ולזהות וליצור פתרונות עבור כישלונות שעלולים לגרום אי המשכיות. לאחר שההורים עשו שיעורי בית, תרגל עם כל אחד משחק תפקידים והתאמן בפגישה עם הילד. על ההורה השני לזהות את האסטרטגיות, שהשתמש בהן באפקטיביות רבה, ולתת לו משוב חיובי. יש לערוך דיון ביתרונות הגישה על-ידי שאלות מנחות של המטפל: "נתתם לכל אחד משוב חיובי בפגישה זו, מה זה אומר?", "כיצד זה משפיע על אישתך/בעלך בניהול התנהגותו של ילדכם?", "מה אתה באמת אומר לאישתך/בעלך/למשפחתך כאשר אתה מפנה זמן לשבת ביחד ולדון בבעיות?", "במידה שהייתם פותרים את הבעיות כזוג באופן קבוע ועקבי לאורך השנים, איזה שינוי הייתם עושים עבור משפחתכם?", "האם שווה את זמנך ומאמציך?". כדי לקדם את הדיון, עוזר לשאול את בן הזוג השני על הדברים שנאמרים: "האם בן הזוג שלך צודק? איך זה בשבילך לשמוע את הנ"ל מפי בעלך/אישתך?".
מהלך פגישות ההורים
פגישה מס' 1: פתרון בעיות
מטרות:
1. בחירת זמנים ומקומות אופטימליים לפתרון בעיות.
2. זיהוי בעיות וביסוס סדרי עדיפויות.
3. פתרון בעיה אחת בכל פעם.
4. יצירת פתרונות אלטרנטיביים/ חלופיים.
5. התאמת הצעת בן הזוג להבנת בן הזוג השני.
6. הערכת אלטרנטיבות.
7. בחירת הגישה הטובה ביותר.
8. הגעה לפשרה בין בני הזוג במידה של אי-הסכמה.
9. הערכת התוצאות.
תרחישים במודל ההתמודדות: (טעויות של ההורים שעלולות להתעורר).
1. ניסיון לפתור בעיות במצב עמוס וכאוטי.
2. דיון בבעיות בשפה מאוד לא החלטית.
3. התמודדות עם כמה בעיות בבת אחת.
4. אי-הקשבה.
5. דחייה או הפסקה של הצעת הצעות.
6. חוסר יכולת להתפשר.
7. חוסר יכולת להחליט אם פתרון כל שהוא אכן עובד.
8. מעורבות בביקורת כללית.
משחקי תפקידים:
לאחר שהמטפל הפך את צעדי פתרון הבעיות, שהוצעו על-ידי הזוג, למודל, יש לבקש מזוג ההורים ליישם מודל זה בפתרון בעיה פשוטה. להבטחת ההצלחה, על הזוג להמשיך את התרגיל בצורה איטית והדרגתית. במשך התרגיל, כאשר כל שלב מגיע לסיום, על המטפל לתייג את הצעד, לעודד את הזוג לעשות חזרה מקדימה על תרגול הצעד הבא ולאפשר דיון. כאשר ישנה הסכמה לגבי פתרון, כל אחד מבני הזוג צריך לזהות את האסטרטגיות, שהשתמש בהן בן הזוג השני, אשר מאוד עזרו. על המטפל לעודד דיון בכישורי פתרון הבעיות, שנבחרו, ולהציב בפני הזוג בעיה קשה יותר.
שיעורי בית:
ההורים צריכים להשלים משימה כתובה:
1. ערכו רשימה של זמנים ומקומות, בהם פתרון הבעיות יהיה היעיל ביותר.
2. קבעו באיזו תדירות על הדיונים בפתרון הבעיות להיות רשומים בלוח הזמנים/ברשימה.
על הזוג לחזור על הגישה הכללית לפני כל הכנת שיעורים, ולהקליט או לתעד את הדיון על פרטי פתרון הבעיות (זמן, מקום, בעיה, אלטרנטיבות, פתרון ותאריך הערכה).
פגישה מס' 2: הכנה למשחק ולשיחה
מטרות:
לפי גילו ההתפתחותי של הילד, מציעים ההורים:
1. צפייה/הקשבה שקטה ומעניינת.
2. הצגה בלתי מילולית של עניין כל שהוא.
3. מתן שמות לחפצים.
4. תיאור פעולות.
5. תיוג רגשות והתנהגויות.
6. לשאול שאלות שקרובות וקשורות למשחק הילד או לשיחה.
7. חזרה על הצהרות הילד או סיכומן.
תרחישים של בעיות שיתעוררו:
1. חדירה פיזית למרחב האישי של הילד.
2. בימוי פעילות הילד.
3. ביטול מאמצי הילד לפתרון בעיות.
4. הפרעה למשחק ו/או לשיחה בשאלות לא קשורות.
5. העברת התמקדות השיחה לתחומי ההתעניינות של ההורים ולא של הילד.
6. ביקורת.
שיעורי בית:
הורים מתדיינים ועושים רשימה של: 1. דרכים לטפל בהתנהגות הילד. 2. סיטואציות בהן אסטרטגיות ההתמודדות יכולות לבוא לידי ביטוי. 3. התנהגויות שבהן ההורים רוצים לטפל.
על כל הורה לזהות סיטואציות שונות בהן אפשר לתרגל את כישורי ההתמודדות בכל יום, ולהקליט את הסיטואציה, הילד והאסטרטגיות שהשתמש בהן.
פגישה מס' 3: איזון תשומת הלב בין ילדים שונים במשפחה (בין אחים)
מטרות:
על ההורים ללמוד:
1. לאזן את תשומת הלב בין הילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז לבין אחיו האחרים.
2. לפתח אסטרטגיות להתמודדות בו-זמנית עם שני ילדים, על-ידי מתן הערות לשניהם יחד, למשל: "שניכם בניתם דברים נהדרים בלגו".
3. לעודד ולחזק אינטראקציות בין אחים (משחק שקט ביחד, פעילות משותפת, עזרה ופתרון בעיות).
תרחישים במודל ההתמודדות:
המודל מאפשר להורים לחקור אם קיימת חלוקה לא צודקת של מגע, זמן ואסטרטגיות תשומת לב בין האחים.
שיעורי בית:
על ההורים לעשות רשימה של: 1. סיטואציות שונות, בהן טכניקות של איזון תשומת הלב יכולות לבוא לידי שימוש. 2. דרכי התייחסות לשני ילדים, או יותר, בו-זמנית. 3. אילו אינטראקציות צריכות עידוד וחיזוק כדי להתקיים.
על כל הורה לספק אסטרטגיות של איזון תשומת הלב לפחות בסיטואציה חדשה אחת בכל יום.
פגישה מס' 4: פרסים / תגמולים
מטרות:
בפגישה זו, מפתחים ההורים טכניקות ספציפיות יותר של תגמול מילולי ולא מילולי עבור התנהגות טובה. ההורים ילמדו לתגמל התנהגות חיובית באופן מידי, לספק תגמולים בתכיפות ולמנוע שחיקה של השיטה על-ידי פיתוח מגוון של תגמולים אפקטיביים.
תרחישים במודל ההתמודדות:
טעויות שעלולות להתפתח בפגישה זו כוללות כישלון במתן תגמולים עבור התנהגות חיובית, מתן תגמולים עבור התנהגות באופן לא תכוף וסדיר ומתן תגמולים לא מידיים, כלומר זמן ממושך מדי לאחר ההתנהגות החיובית.
שיעורי בית:
על ההורים לערוך רשימה: 1. דרכים לתגמל התנהגות חיובית. 2. מצבים בהם יש להשתמש בתגמולים בצורה יותר תכופה. 3. התנהגויות מוסכמות ספציפיות שצריכות להיות מתוגמלות.
על כל הורה לזהות מצב שונה שבו ניתן לתרגל את טכניקות התגמול בכל יום, ולעקוב ולהעריך את מצב הילד ואת הטכניקות שהשתמש בהן.
פגישה מס' 5: התעלמות מתוכננת
מטרות:
הורים יפתחו טכניקות עבור: 1. התעלמות מבעיות שוליות וקטנות. 2. התעלמות מאפיזודות בעלות פוטנציאל פיצוץ גבוה. 3. שימוש במחשבות (שימוש שכלי) שמאפשרות התמודדות יעילה יותר במצבים פוטנציאליים כאלה.
תרחישים במודל התמודדות בעייתי:
1. הורים מעודדים התנהגויות לא ראויות.
2. תגובה הורית שלילית (נדנוד, התחננות, צעקות או מתן ביקורת) להערות פרובוקטיביות שמסלימות אפיזודה מפריעה.
3. שימוש בהסבר שכלי לתגובה רגשית מוגזמת ("הוא רק עושה זאת כדי להתנקם בי", "אני לא יכולה לסבול זאת יותר").
שיעורי בית:
על זוג ההורים לרשום: 1. התנהגויות של כל ילד שיכולים להתעלם מהן. 2. מצבים בהם ניתן יהיה להתעלם מהתנהגות פחות טובה של הילד. 3. דוגמאות להתמודדות קוגניטיבית.
על כל הורה לזהות לפחות מצב יומי אחד, בו טכניקות של התעלמות יכולות לבוא לידי תרגול, ולהעריך את עמידתו במשימה הנ"ל.
פגישה מס' 6: טכניקות מעבר (Transitional Strategies)
מטרות:
ההורים ייצרו טכניקות ל:
1. רכישת תשומת לב הילד והצגת הוראות.
2. הכנת הילד מראש למעברים אפשריים (פוטנציאליים) שעלולים להיות בעייתיים ("בעוד כמה דקות יהיה
הזמן ל...").
3. התעלמות ממחאה ראשונית.
4. תגמול על עשיית הדברים ומילוי ההוראות.
תרחישים אפשריים במודל ההתמודדות:
טעיות שעלולות להתרחש: אי-הצלחה בהשגת תשומת לב הילד, הצגת הוראות מסובכות ומורכבות, הצגת מעברים ללא הכנה, התייחסות למחאה שולית וקטנה מצד הילד ויצירת ויכוח/עימות ואי-הצלחה לתגמל על מילוי משימה בהצלחה.
שיעורי בית:
על ההורים לערוך רשימה בה ירשמו מצבים בהם אסטרטגיות מעבר יכולות לבוא לידי ביטוי. עליהם להשתמש בטכניקה הנ"ל לפחות פעם ביום, ולהעריך אותה.
פגישה מס' 7: אפשרות הכאשר... אז (When-Then Contingencies)
מטרות:
ההורים יחקרו את עיקרון ה- "Premack": עידוד מילויה וסיומה של משימה פחות מתגמלת על-ידי מתן אפשרות לילד להשתתף בפעילות מתגמלת יותר("כאשר תסיים את שיעורייך, תוכל לראות טלוויזיה"). ההורים ישקלו את היעילות היחסית של הצהרות מסוג "כאשר...אז", כשהן מוצגות בתחנונים, בקשיחות-טבעיות או בטונים שליליים.
תרחישים במודל ההתמודדות:
טעויות אפשריות: הורים נותנים לילדיהם להשתתף בפעילויות, שמתגמלות מאוד, עוד לפני סיום המשימה הפחות מתגמלת ומעניינת ושימוש לא נכון בהצהרות הנ"ל, על-ידי הפיכתן לשליליות, כגון: "אם אתה לא... אז אתה לא...." (“if you don’t ____, then you won't ____”).
שיעורי בית:
ההורים צריכים לרשום:
1. פעילויות שהילד נהנה מהן כל יום.
2. משימות יומיומיות שהיו רוצים שילדם יסיים וימלא.
3. מתי ובאילו מצבים הילד, שהצליח לסיים משימה, יכול לזכות בפעילות מתגמלת יותר.
לכל ילד צריכה להיות רשימה משל עצמו, ועל כל הורה לזהות ולהעריך יישום של טכניקה זו אחת ליום לפחות.
פגישה מס' 8: תכנון מראש עבור פעילות הורית ללא הפרעה
מטרות:
בפגישה זו, יפתחו ההורים אסטרטגיה להתמודדות באופן ישיר יותר עם קשיי הילד, תוך שהוא שומר על החוקים באופן עצמאי. גישה זו תשפר את ההתנהגות במצבים בהם הילד מגיב באימפולסיביות בגלל סיטואציה שאינו מכיר, או בשל חוסר יכולתו לווסת את התנהגותו בהתאם לחוקים החברתיים. בדרך כלל, ההורים מפתחים גישה, שכוללת:
1. ישיבה עם הילד בזמן חיובי ומתאים, עוד הרבה לפני שהילד מתמודד עם מצב חדש, מורכב או שיכול להיות
בעייתי.
2. תיאור המצב בפני הילד ("יש לי חומר לימודי שעלי לקרוא הערב").
א. עידוד הילד ליצור תכנית עבור עצמו ("מה אתה יכול לעשות כדי לעזור?").
ב. עידוד וקידום התכנית.
ג. עידוד הילד לעשות חזרה על התכנית לפני המצב הבעייתי ("זה זמן הקריאה שלי, מה אתה התכוונת
לעשות כדי לעזור?").
ד. עידוד הילד, במקרה הצורך, לחזור על התכנית כמה פעמים שצריך.
ה. התעלמות משגיאות שוליות וקטנות.
ו. עידוד הצלחה במשימה.
ז. כאשר ההתנהגות משתפרת, מעבירים את העידוד ללוח זמנים פחות תכוף.
עבור ילדים, בעלי שפה וכישורי משא ומתן מוגבלים יותר, יכולים ההורים:
1) לצפות למצבים קשים.
2) להציג הוראות פשוטות.
3) לעודד את הילד לחזור על ההוראה.
4) לבקש מהילד לחזור על ההוראה שנית, לפני המצב הבעייתי.
5) לעודד חזרה ועשייה.
6) להתעלם מטעויות שוליות וקטנות.
תרחישים במודל ההתמודדות:
טעויות שיכולות להתרחש, גם בעקבות מורכבות המשימה:
1. הורים נותנים פקודות מורכבות ובעלות שלבים רבים, שימוש בטון שלילי ומחוות לא מילוליות, הפסקה ארוכה בין ההוראות למשימה, וההורים לא הזכירו לילד את המשימה, או שלא חזרו על החוקים והתוצאות. טעויות נוספות יכולות לקרות לאחר שההורים כן תכננו בהצלחה ועודדו חזרה, אך נכשלו בעידוד המשך מוצלח של מילוי ההוראות, ולא התעלמו משגיאות וטעויות שוליות וקטנות, או הפרעה מצד הילד. כמו כן, ישנן שתי גישות לתכנון מראש, שיכולות להיות מנוגדות לרוח התכנית, ולכן יש להכירן:
2. הצהרה של ציפיות ההורים ("יש לי חומר לימודי לקרוא לקורס שלי הערב, אני רוצה שאתה תשחק בשקט ולא תפריע לי") במקום עידוד הילד ליצור תכנית משל עצמו ("יש לי חומר לקרוא היום לקורס שלי הערב, מה אתה יכול לעשות כדי לעזור?").
3. ההורים יכולים להביא לחזרה בלתי יעילה על ההוראות והתכנית: ההורים חוזרים על התכנית בעצמם, במקום עידוד הילד לחזור עליה בכוחות עצמו, או שהם מעודדים את הילד לחזור על החוקים, במקום חזרה על התכנית עצמה.
שיעורי בית:
על זוג ההורים לערוך רשימה של כל המצבים האפשריים בהם ניתן למלא את טכניקת התכנון מראש. על כל הורה להתאמן ולרשום לעצמו את הדרוש לטכניקה זו לפחות אחת ליום.
פגישה מס' 9: תכנון עבור שיחת טלפון
מטרות:
פגישה זו מאפשרת להורים לחזור ולהרחיב את טכניקת התכנון מראש למצב מורכב יותר, בו שני ההורים והילד מוסחים על-ידי שיחת טלפון. ההורים יפתחו טכניקה נוספת לתגמול הילד בפני אחרים (בפומבי), כאשר הוא מתייחס ומתנהג בצורה חיובית למבוגר אחר.
תרחישים במודל ההתמודדות:
הטעויות יכולות לחזור על אלו מפגישה מס' 8. טעות נוספת היא מתן ביקורת לילד בפומבי, כאשר זרים נוכחים.
שיעורי בית:
על ההורים לערוך רשימה של מצבים ושל ילדים או קבוצות ילדים אחרות, לגביהם טכניקות התכנון מראש יכולות להיות מיושמות. תשומת לב מיוחדת צריכה להינתן למצבים בהם הילד יכול לשמוע את הוריו מדברים עליו באופן חיובי. כל הורה צריך לבחור מצב אחד בו יוכל להתאמן על טכניקה זו לפחות פעם ביום.
פגישה מס' 10: תכנון מראש לביקור אורח
מטרות:
פגישה זו מרחיבה ומקדמת את טכניקות התכנון מראש למצבים קשים יותר, בהם ההורים עסוקים בשיחה עם מבקר/אורח. אורחים יכולים להיות הפרעה קשה עבור ילדים עם הפרעת קשב, וביקור עלול לעורר התנהגות מפריעה ולא טובה שלהם. בדרך כלל במקרים אלה, בוחרים ההורים ליישם את התכנון מראש, ולקדם את טכניקות החזרה שפיתחו בפגישות 7 ו-8. כמו כן, ניתן ליידע את האורח המבוגר במטרותיהם עבור הילד, ובטכניקות אותן הם מתכוונים לנקוט ("אנחנו מנסים ללמד את יוסי לא להפריע, אז אנחנו נעודד אותו כאשר הוא יעשה כך"). ניתן לתת עצות למבוגר כיצד הוא/היא יכולים לעזור להורה במטרותיו.
תרחישים במודל ההתמודדות:
הדבר הנכון הוא להשתמש בכל הטכניקות, שנלמדו עד כה: קידום הילד ליצור תכנית מראש ובזמן טבעי, קידום ועידוד הילד לעשות חזרה על התכנית כאשר האורח דופק על הדלת, תגמול הילד על מילוי התכנית, מתן מחמאות לילד על מאמציו, התעלמות משגיאות שוליות וקטנות וקידום הילד לחזור על התכנית כאשר ישנן הפרעות גדולות יותר.
שיעורי בית:
על ההורה לרשום את המצבים בהם הוא יכול ליישם את הטכניקה. כמו כן, עליו להכיר את טכניקת "פסק הזמן", שהוזכרה לעיל.
פגישה מס' 11: "פסק הזמן": דרך התייחסות חיובית
מטרות:
בפגישה זו, יוצרים ההורים את טכניקת "פסק הזמן" עבור מצבים, בהם הילד מסרב להשלים ולבצע הוראות חשובות, או מעורב בהתנהגויות, מהן לא ניתן להתעלם. "פסק הזמן" כולל קבוצה של טכניקות, בהן התנהגות לא טובה חוסמת, באופן זמני, את הגישה לפעילות מתגמלת. למשל: הושבת הילד על כיסא, העמדתו בפינה בחדרו או הסרת זכות שלו. על-פי טכניקה זו, ההורים:
1. משיגים את תשומת לב הילד.
2. מציגים הוראות פשוטות וקשוחות.
3. מעודדים היענות של הילד.
4. מספקים אזהרה, במידה שהילד לא מבצע את ההוראה בטווח של עשר שניות.
5. מבצעים את טכניקת "פסק הזמן", במידה שהילד נכשל בביצוע ההוראות גם לאחר האזהרה.
6. מתעלמים מהתנהגות מפריעה.
7. מסיימים פסק הזמן לאחר שתיים עד חמש דקות ושלושים שניות של התנהגות שקטה.
8. חוזרים על ההוראה המקורית.
* חשוב לציין שהתכנית אינה מאפשרת מכות, או נעילה בחדר סגור פרט למשך "פסק הזמן".
תרחישים במודל ההתמודדות:
טעויות יכולות לכלול: תחנונים לילד לבצע את ההוראות, חזרה על אזהרות עמומות ולא ברורות, התייחסות להתנהגות מפריעה במשך "פסק הזמן", כגון: ויכוח עם הילד, הפסקת "פסק הזמן" כתגובה להתנהגות מפריעה, כישלון בחזרה על ההוראה המקורית כאשר "פסק הזמן" נגמר וכישלון במתן תגמול עבור היענות הילד לאחר "פסק הזמן".
שיעורי בית:
על ההורים לשוחח על כוונתם להשתמש בטכניקת "פסק הזמן", סוג "פסק הזמן" שיכול להתאים לכל ילד במשפחה, הלוגיסטיקה הקשורה בטכניקה, כגון: מציאת מקום מתאים ל"פסק הזמן", משך התגובה לחוסר ההיענות, ההתנהגויות עבורן ישתמשו בטכניקה זו והאופן בו יידעו את הילד באשר לביצועה. לאחר דיון בכל הנקודות הנ"ל, על ההורים ליישם ולהעריך את השימוש בטכניקה.
פגישות 14-12: כישורים כלליים לבחירת בעיות
כל הפגישות הללו מאפשרות לזוג ההורים להתייעץ, ולהכליל אסטרטגיות חדשות על-ידי יישומן בבית ובבית הספר. על ההורים לבחור בעיה, שיכולה להתנהל על-ידי שימוש באחת האסטרטגיות שנלמדו בתכנית, לחזור על הפתרונות לבעיות, שפותחו בפגישה הראשונה, ולהשתמש בכך למצוא וליצור פתרונות חדשים. על המטפל להדגים את האסטרטגיות שהוצעו, לאפשר לזוג לערוך חזרות על האסטרטגיה ובמידת האפשר, לעשות חזרה עם הילדים, שסובלים מהפרעת קשב וריכוז, ואחיהם.
על ההורים לבסס מטרות לשיעורי בית, להעריך יישום ולערוך סקירה של התוצאות בפגישה הבאה.
פגישה מס' 15: סגירה
בפגישת הסיום יש לעודד את הזוג לחזור על האסטרטגיות, שתרמו רבות לשיפור התנהגות הילד, וליחסים חיוביים בין ההורה והילד. כדי לעודד את המחויבות, יש להמשיך להשתמש בכישורים שנלמדו, ועל המטפל לבקש מהזוג לחזור על ההסבר מדוע האסטרטגיות שנלמדו חשובות.
לסיום, על ההורים לצפות למכשולים שיכולים למנוע המשכיות יעילה ופתרונות. במידה שיש קשיים משמעותיים, שנמשכים בעקשנות, על המטפל לקבוע לוח זמנים נוסף, או לזהות אלטרנטיביות טיפוליות. האסטרטגיות והטכניקות הכלליות, שפותחו במשך התכנית, יאפשרו להורים ליצור פתרונות בטווח רחב של בעיות ניהול התנהגות הילד. יחד עם זאת, פיתוח פגישות, שמתמקדות בבעיות ספציפיות, יכול להיות יעיל יותר עבור משפחות שמתנסות בקשיים מיוחדים. על מנת להעריך את יעילות התכנית, על ההורים למלא כל אחד בנפרד את השאלונים שמלאו גם לפני הטיפול.
קבוצת הילדים
לצד הטיפול הקבוצתי להורים, ניתן להציע במקרים מסוימים טיפול קבוצתי לילדים. עם זאת, יש לסייג ולומר שקבוצות אלו של ילדים, שסובלים מהפרעה בקשב, חייבות להיות קטנות באופן משמעותי מקבוצות ההורים, מפני שהילדים מתקשים מאוד לשמור על קשב במכלול הגירויים של הקבוצה, ולמטפל קשה מאוד לשמור על הרצף והארגון הפנימי.
פגישה מס' 1: היכרות.
פגישה מס' 5-2: כישורים פרו-סוציאליים נבחרים.
פגישה מס' 8-6: התנהגות בבית.
פגישה מס' 14-9: בעיות נבחרות בבית/בבית הספר.
פגישה מס' 15: סיום.
פגישות אחת לחודש לחיזוק ומעקב.
מדובר בקבוצה של ילדים בני ארבע עד שתים-עשרה שנים, אשר מתקיימת במקביל לפגישות קבוצת ההורים. מטרת הקבוצות לעשות עיבוד של חוויות הילדים, כמו גם להוות משוב ותגובה למתרחש בקבוצת ההורים. בעיקרון, קבוצות אלו יכולות להיות מורכבות מילדים בעלי מאפיינים - לאו דווקא הפרעה בקשב ובריכוז - שהמהווים גורם מייחד ומאחד. אלו יכולות להיות קבוצות של ילדים למשפחות חד-הוריות, ילדים מאומצים ועוד. בכל מקרה, הקבוצות צריכות להיות קטנות.
הקבוצה מאפשרת לילדים:
1. ליצור, לחזור ולספק פתרונות משלהם לבעיות שפתרונן נעשה על-ידי ההורים.
2. לשפר את הבנתם לגבי מערכות יחסים: הורה-ילד, חברים.
א. להגדיל את מחויבותם לשינוי.
ב. לבנות כישורים לפתרון בעיות, במשותף עם ההורים והמורים.
ג. להכיר נקודות שההורים/מורים יכולים לבקש מהם למלא.
טיפול בנושאים דומים בקבוצות ההורים והילדים מעודדת את הילד להגיב בצורה חיובית יותר למאמצי ההורה ביישום טכניקות חדשות וכישורים נלמדים.
מבנה ותהליך
בפגישה הראשונה, ה"מנהיג" מעודד את הילדים לערוך דיון על הסיבות להשתתפות בקבוצה, ביסוס מטרות אישיות ושקילת יתרונות פוטנציאליים. ה"מנהיג" עורך סקירה של התכנית, ומתאר את לוח הזמנים של פעילות הפגישות. בהמשך, הוא מקדם את חברי הקבוצה ליצור חוקים להתנהגות במשך קיום הקבוצה ("מה עלינו לעשות כאשר למישהו יש רעיון שהוא רוצה לדבר עליו?"), ולעצב רשימה או פלקט עם ציורים כדי להזכיר את החוקים שנקבעו. המטפל יכול להציע ולהציג מערכת של תגמולים או נקודות, שהילדים יכולים להרוויח במקרים של מילוי אחר החוקים, פתרון בעיות, סיום שיעורי הבית וכדומה. הנקודות יוחלפו בהתאם ל"תפריט" שיוחלט מראש.
בתחילת פגישה מס' 2 ובכל שאר הפגישות, יוקדש מעט זמן להיכרות עם השלב הסוציאלי (שלב 1). ה"מנהיג" מציג את עיקרי הפגישה (שלב 2), ומעודד את הקבוצה לחזור על החוזים, שנוצרו בפגישה הקודמת, וליצור פתרונות לבעיות חדשות, שיכול להיות שהתעוררו (שלב 3). בהמשך, כל אחד מהילדים מתאר מצבים בהם הטכניקות שנוצרו בפגישה הקודמת מולאו בהצלחה (שלב 4).
מיפוי בעיות
ה"מנהיג" מציג קלטת וידאו של משחק תפקידים, או מצב שמתאר בעיות עם ההורים, אחים ו/או חברים (שלב 5). בדומה לקבוצת ההורים, מוצגות בפני הילדים קלטות בהן יש דוגמאות לשגיאות שכיחות ותוצאות אפשריות.
פגישות 5-2 מתמקדות בפיתוח כישורים פרו-סוציאליים מתאימים, כגון: עמידה בתור, שיתוף פעולה, עזרה וקיום שיחה.
בפגישות 8-6, המטרות לדיון הן אותן מטרות של קבוצת ההורים: התנהגות בזמן שההורים עסוקים, שיחה בטלפון, אירוח אורחים ומתן הוראות.
פגישות 14-9 מטפלות בבעיות נוספות, שזוהו על-ידי ההורים, האחים, המורים או המטפל.
המנהיג מקדם את הקבוצה לקראת:
1. זיהוי שגיאות במשחק התפקידים.
2. עריכת דיון לגבי התוצאות קצרות הטווח וארוכות הטווח של כל טעות.
א. הצעה של גישות אלטרנטיביות.
ב. הערכה של כל גישה כזו על-ידי שקילת התוצאות הסוציאליות והרגשיות ארוכות הטווח וקצרות הטווח.
ג. הגעה לידי הסכמה לגבי האלטרנטיבה הטובה ביותר.
יש לחלק נקודות עבור פתרון בעיות יעיל.
הדגמה וחזרה על פתרונות
ה"מנהיג" מראה קלטת וידאו, או עורך הדגמה של פתרון בעיה, שהוצג על-ידי הקבוצה (שלב 6).
כל חבר בקבוצה צריך לערוך חזרה על הכישורים שהוצגו, ולערוך תרגול בו המטפל משחק את ההורה/האח/ החבר/המורה (שלב 7). יש לעודד את הילדים להעריך את הופעתם, ולשאול את חברי הקבוצה לזהות את הטכניקות המוצלחות יותר, שבהן השתמש הילד. יש לחלק נקודות עבור השתתפות והצגה מוצלחות. על המטפל לארגן פעילויות שיאפשרו לילדים לחזור ולהתאמן על הטכניקות שפותחו (שלב 8). פעילויות אלה יכולות לכלול משחקים, שדורשים שמירה על תור, משחקים מיוחדים, שצריך להתחלק בהם, משימות, שמאפשרות לאחים גדולים לעזור יותר לאחיהם הקטנים, ומשחקים, שמאפשרים מתן מחמאות זה לזה. במשך השלב הנ"ל, ילדים אחדים או קבוצות של אחים, ישולבו באינטראקציות עם ההורים. זמן קצר לפני כניסתו לקבוצת ההורים, יעודד המטפל את הילד ליצור תכנית עבור אנלוגיה ספציפית, שההורה ירצה לשוחח ולהתאמן עליה.
החלפת נקודות לתגבורת
לקבוצה יש האפשרות להחליף את הנקודות שהרוויחו בזמן הכנת השיעורים, פתרון הבעיות, משחק התפקידים ותרגילי החזרה (שלב 9).
יצירת משימות ושיעורי בית
על המטפל לעודד את הילד ליצור לעצמו תכנית ספציפית, שתתייחס לאופן בו יוכל ליישם את הטכניקות, שנלמדו ופותחו במהלך הפגישות, בבית ובבית הספר. כדי ליצור הבנה, יש להציע לילדים לעשות לעצמם תזכורות בפתקים קטנים, או בתמונות, ולהשתמש בהערכה עצמית פשוטה.
הורים ומורים צריכים לעודד את הילד לעשות חזרה על תוכניות שיעורי הבית, לעזור בהצבת התזכורות ולתגמל על מילוי וסיום משימה בצורה טובה.
הטיפול במתבגרים
בשלב ההתפתחותי הייחודי של גיל ההתבגרות, (ראה הפרק הפרעת קשב וריכוז במתבגרים), אין מקום לעבודה ההורית האינטנסיבית, שתוארה לעיל. בעבודה עם ילדים, הטיפול הסביבתי (הורים ומורים) הוא חלק אינטגרלי מהחוזה הטיפולי. בעבודה עם מתבגרים, החוזה הטיפולי שונה, היות שאנו רואים במתבגר ישות עצמאית נפרדת, ורוצים, לצד העבודה הטיפולית בשל הפרעת קשב וריכוז, לעודד התפתחות נורמטיבית לעצמאות. כלומר, על הטיפול לענות בעת ובעונה אחת על צרכים מנוגדים, לכאורה: מצד אחד, יש צורך לתת הדרכה וכלים להורים, למען התמודדותם עם קשייו של ילדם, ומצד שני, יש צורך לתת עידוד ותמיכה למתבגר - בתקופה של "אנטי-הורים". עלינו להלך על חבל טיפולי דק שיאפשר לנו לתמוך ולהדריך את ההורים בקשייהם, לצד מתן עזרה התנהגותית תומכת למתבגר המתמודד עם קשייו, ועם הצורך שלו בעצמאות ובנפרדות. אי לכך, הטיפול בגיל זה יכלול בעיקר עבודה עם המתבגר עצמו.
העבודה עם ההורים תהיה בעיקר סביב הרחבת הידע וההבנה שלהם לגבי השלב ההתפתחותי בו נמצא ילדם - גיל ההתבגרות, ולגבי הקושי עמו מתמודד ילדם - הפרעת קשב וריכוז. כלומר, העבודה תתמקד בהורים עצמם, בהבנה ובשינוי העמדות המוטעות, ולא תתייחס ללמידת טכניקות לניהול התנהגות המתבגר, מתוך ההבנה שהדבר סותר את השלב ההתפתחותי בו הוא נמצא.
העבודה עם המתבגרים, אם במסגרת קבוצה, ואם במסגרת פרטנית, תכלול שני תכנים עיקריים:
| 1) |
עבודה ישירה על הרחבת הידע וההבנה שלהם לגבי הפרעת קשב וריכוז, עבודה על העמדה שלהם לגבי ההפרעה והצגת דרכי התמודדות יעילות. בדומה לעבודה עם קבוצות ההורים לילדים צעירים, יש לעבוד עם המתבגרים על למידת טכניקות לניהול ההתנהגויות המפריעות, למידת הרגלי עבודה יעילים ומתן "טיפים" התנהגותיים ומחשבתיים, שיעזרו בהתמודדות במצבים בעייתיים סביב למידה, חברה והתנהגות. |
| 2) |
עבודה דינמית סביב הבעיות הנלוות להפרעת קשב וריכוז, אותן בעיות שמתעוררות עם השנים, על רקע תסכולים חוזרים ונשנים ותחושות קשות של חריגות. העלאת המעגל השלילי, שתחילתו בכיתות הנמוכות, עם הביטויים הראשוניים של: "לא ממצה את יכולתו", "חסר מוטיבציה" או "עצלן", דרך התסכולים הקשים של המאמצים הרבים "להתנהג יפה" או "להקשיב למורה", וקבלת הסטירה היומיומית של "אם היית מתאמץ…", ועד התחושה המתמשכת של: "אף אחד לא מבין אותי" והרמת הדגל הלבן שמסמל את הכניעה והייאוש: "לא איכפת לי יותר" או "אני ממילא לא מסוגל, אז למה בכלל לנסות…". |
יעל, בת 14, תלמידה בכיתה ט', הגיעה לאבחון בשל מחשבות אבדניות. בבירור הראשוני, נראתה נערה כועסת ומרדנית, אשר נכשלת בכל המקצועות בבית הספר ונמצאת בקונפליקטים מתמידים עם הוריה על רקע זה. במהלך האבחון, עלתה תמונה כואבת של נערה נבונה במיוחד, שמתארת כיצד עם הכניסה לכיתה א', חדלה ליהנות מהחיים בשל מסכת ארוכה, מייגעת ומתסכלת ביותר של כישלונות, חוסר הבנה לקשייה ותסכולים חוזרים ונשנים בגלל התחושה כי היא מבינה את החומר, אך בפועל אינה מצליחה בלימודיה. רק בכיתה ד' אובחנה כסובלת מליקויי למידה, ורק עתה, עם הזעקה הכואבת לעזרה דרך הרצון למות, אובחנה הפרעת קשב וריכוז. משמעות האבחון מבחינת יעל הייתה שינוי הגישה כלפיה, מצד הסביבה החיצונית, ההורים והמורים, אך גם שינוי התפיסה הפנימית שלה את עצמה, כפי שהתעצבה במהלך חייה, ככושלת, כלא-יוצלח וכדומה.
פעמים רבות, אנו נתקלים דווקא באותם נערים ונערות נבונים במיוחד, שהחזיקו מעמד בבתי הספר היסודיים בזכות היכולות הגבוהות שלהם, או בזכות קסמם האישי, אך עם המעבר לכיתות הגבוהות, העלייה בכמות המשימות הלימודיות והדרישה לעבודה לימודית עצמאית יותר, הם התדרדרו במהירות, והגיעו למצבים לימודיים, התנהגותיים ורגשיים קשים במיוחד. רק אז, כאשר הם מגיעים לטיפול, מתגלים התסכולים הרבים שהם נושאים משנים קודמות. בטיפול הפרטני עם יעל, עובדו החוויות הקשות שהיא סוחבת מילדותה: עלו התחושות הכואבות סביב הדימוי העצמי הנמוך, התחושות של "טיפשה" ו"ילדה רעה", מהן היא מתקשה להשתחרר, וחוסר האמונה ביכולתה להצליח, שהרי החיים הוכיחו לה בחוויות חוזרות ונשנות שאין לה סיכוי. בטיפול דובר על חוסר המוטיבציה שלה כתוצר של חוויות הכישלון, ולא כתוצר של היותה עצלנית - כפי שנהגה לשמוע מסביבתה - ועל הסרבנות המרדנית שלה כמובנת על רקע חוסר ההבנה שחוותה מהסביבה. לצד עיבוד התכנים הקשים הללו וניסיון לחיזוק דימויה העצמי, החלה יעל לקבל טיפול תרופתי בריטלין, עם שיפור ניכר ביכולת הריכוז, והצטרפה לטיפול קבוצתי של נערים ונערות שסובלים כולם מהפרעת קשב וריכוז. במסגרת הקבוצה, התאפשר ליעל לשמוע חוויות של אחרים לגבי הישגיהם הלימודיים, יחסיהם עם חברים והיחסים במשפחתם, להרגיש פחות חריגה, לקבל תמיכה והבנה לקשייה ולרכוש כלים להתמודדות יעילה יותר. הכלים, הניתנים בקבוצה להתמודדות יעילה יותר במסגרת בית הספר, נשענים על התפיסה ההתנהגותית המקובלת, כפי שתוארה כבר במספר מקומות. בהקשר זה, הנה כמה עצות למתבגר:
# ספר למורים על הפרעת קשב וריכוז, וכיצד היא מקשה עליך בלמידה. פתיחות בנושא תאפשר לך לבקש מהמורה תוספת זמן, כשדרוש, או רשות לצאת מהכיתה להפסקה קצרה.
# הבן כי אין ביכולתך לסמוך על הזיכרון שינחה אותך במילוי כל המשימות הלימודיות. צריך יומן מאורגן, בו יש לכתוב כל משימה, שיעור בית או רעיון לימודי.
# עשה לעצמך תזכורות לדברים שעליך לעשות, למשל: פתקים, יומן משימות שבועי, טבלאות עם סדר יום, סימון משימות בצבעים שונים וכד'. שב בכיתה סמוך ככל האפשר למורה וללוח, ורחוק מהחלון והדלת, כדי לעודד הקשבה ולצמצם עד כמה שניתן את ההסחה.
# במידה שאתה בוהה, מושך זמן או מתנתק, עבוד עם שעון מעורר/טיימר או כל דבר אחר, שיקצוב לך את הזמן, הן בכיתה והן עם שיעורי הבית.
# נסה לרשום בשיעורים, גם אם נראה שהחומר מובן. הרישום עוזר להישאר מממוקד בנאמר בשיעור.
# השתמש במכשיר הקלטה בהרצאות, כך שלקראת המבחן החומר יהיה מאורגן ומלא. הדבר יעיל במיוחד עבור אלה, שנוטים לאיטיות בכתיבה, ומונע את החללים, שנוצרים בהקשבה במהלך הרצאה ארוכה - ההקלטה תמלא חללים אלו.
# חלק את החומר לקטעים קצרים וקטנים, והשתמש בהפסקה לאחר סיום כל חלק.
# נסה ללמוד בצורה ויזואלית, ככל שאפשר: דמיין את עצמך עושה סרט מהחומר הנלמד, כתוב באמצעות עטים צבעוניים והדגש דברים חשובים בצבע.
להתמודדות יעילה יותר במסגרת הבית:
# תגמל את עצמך בכל פעם שאתה מצליח במשימה, עשה משהו שאתה אוהב לעשות, אכול דבר טעים, קנה לעצמך משהו או עשה הסכם עם הוריך לגבי חיזוק חיובי בכל פעם שאתה מצליח.
# ארגן לעצמך "פסק זמן" בזמן כעס, תסכול והצפה: נתק את עצמך מהגירויים, קח מנוחה, עלה לחדרך והרבץ לכרית, נשום עמוק. הבעיה תחכה לך כשתחזור עם כוחות חדשים.
נושא נוסף, שעולה במסגרת קבוצות המתבגרים, הוא ההתמודדות עם האימפולסיביות, שמאפיינת את הסובלים מהפרעת קשב וריכוז, ולמידת אסטרטגיות לשליטה עצמית, כלומר, פיתוח היכולת לחשוב לפני שפועלים. במסגרת הקבוצה, לומדים שיטות קוגניטיביות והתנהגותיות לפתרון בעיות, ומתרגלים שיטות אלה הן על-ידי משחקי תפקידים בקבוצה, והן על-ידי מתן שיעורי בית לאימון על פתרון בעיות אמיתיות מהחיים.
הטיפול התרופתי בהפרעת קשב וריכוז
המלווה בהיפראקטיביות
מבוא
הטיפול התרופתי בהפרעת קשב וריכוז עם פעלתנות יתר (בקיצור: הפרעת קשב וריכוז - ADHD) מבוסס בעיקרו על תכשירים שמגבירים את פעילות המערכת הדופמינרגית, ו/או המערכת הנוראדרנרגית. הטיפול התרופתי הוא סימפטומטי, ולכן מדי פעם יש להעריך מחדש את נחיצותו. צריך לזכור שטיפול תרופתי בלבד מוגבל ביכולתו לסייע במקרים של הפרעות קוגניטיביות של התארגנות, תכנון ובחירת סולם עדיפויות. לפיכך, הטיפול המומלץ הוא שילוב של תרופות עם טיפול התנהגותי/קוגניטיבי וחינוכי-חברתי (Goldman et al., 1998; Zametkin & Ernst, 1999).
הטיפול המוקדם הוא חשוב, מאחר שמדובר בהפרעה הפסיכיאטרית הנפוצה ביותר בילדות (3% עד 5% מהילדים), עם תחלואה נמשכת בגיל ההתבגרות (כ-85%) ובגיל המבוגר (50% עד 70%), הניתנת לשיפור שיכול להיטיב את הישגי הילד, התפתחותו, יכולתו לרכוש הרגלי למידה ודרכי התמודדות מקובלים, תפקודיו הרגשיים, דימויו העצמי והשתלבותו החברתית (Hechtman, 2000).
סטימולנטים
מנגנון הפעולה
הטיפול בסטימולנטים (תרופות מעוררות) הוא בדרך כלל הטיפול הנבחר בהפרעת קשב וריכוז. הטיפול הוא בעל יעילות גבוהה, וגורם לשיפור משמעותי בפעילות היתר ובקשב, ולשיפור מסוים בהתנהגות, ביחסים הבין-אישיים ובביצועים הקוגניטיביים. האמפטמינים היו התכשירים המעוררים הראשונים בשימוש רפואי, וסונטזו כבר ב1887., 1997 סונתזו ב 1937).
הסטימולנטים כוללים: מתילפנידט (ריטלין), -amphetamine (דקסדרין), פמולין (ניטן, Cylert) ותערובת אמפטמינים (Adderal).
מינון ואופן מתן התרופות
מתילפנידט (ריטלין)
מאחר שרוב תופעות הלוואי של תרופות מעוררות תלויות במינון, יש להקפיד על המינון היעיל הנמוך ביותר. כדי לקבוע את המינון האופטימלי, יש להציב את המטרות, ולפיהן למדוד את יעילות הטיפול, תוך שימוש בסולמות סטנדרטיים ובבדיקות התפקוד המתמשך להערכת השפעתו. התרופה משווקת בצורת כדור של 10 מ"ג, אך לילדים בגיל בית הספר מומלץ להתחיל במינון של 5 מ"ג פעמיים ביום (בגלל משך הפעולה הקצר: שלוש עד ארבע שעות בלבד).
מתילפנידט קיים גם בצורת תכשיר עם שחרור איטי (sustained release), שפעיל במשך שש עד שמונה שעות מזמן הנטילה. התרופה משווקת בכדורים במינון אחד של 20 מ"ג. (Findling & Dogin, 1998; Greenhill, 1995).
לאחרונה, הוכנס לשימוש תכשיר ארוך פעולה (extended release), אשר משווק בקפסולה עם מערכת שחרור אוסמוטית, פועל במשך עשר עד ארבע-עשרה שעות וניתן פעם אחת ביום. (Wikns & Spencer, 2000a). תרופה זו מוכרת בישראל תחת השם "קונסרטה". תרופה נוספת מסוג זה עומדת להיכנס לשוק ושמה ריטלין LA.
אמפטמינים
האמפטמינים ניתנים בצורת הצמית DL-Amphetamine, שמשווקים תחת השמות Benzedrine ו- Adderal, או בצורת האיזומר די-אמפטמין (D-Amphetamine) תחת השם Dexedrine. התכשיר אדרול (Adderall) משווק במינונים של 30,20,15,10,5 מ"ג, והתכשיר ד-אמפטמין משווק במינונים של 15,10,5 מ"ג. זמן הפעולה של תכשירים אלה הוא שעתיים עד שש שעות, והמינון היומי הוא 0.1 עד 1.5 מ"ג לק"ג.
כיום לא ניתן עדיין להשיג אדרול בישראל.
פמולין
התכשיר פמולין משווק תחת השם ניטן או Cylert במינוים של 18.75, 37.5 ו75- מ"ג. זמן השפעתו הוא שש עד שתים-עשרה שעות, והמינון היומי הוא 0.5 עד 3.0 מ"ג לק"ג.
התוויות והקווים המנחים בטיפול
הטיפול במעוררים הוא חלק מתכנית טיפולית כוללנית לילדים, שעונים לאמות-המידה של אבחנת הפרעת קשב וריכוז: הפרעת תפקוד משמעותית על רקע הפרעת קשב וריכוז, פעילות-יתר ואימפולסיביות. במתבגרים ובמבוגרים עם תופעות חלקיות של ההפרעה, יש הצדקה לטיפול במעוררים, בהתאם לעוצמת ההפרעה התפקודית. הניסיון עם ילדים מתחת לגיל שש שנים מועט, אם כי אין כל מניעה לטיפול תרופתי בקבוצת גיל זו. האבחון יעשה על-ידי פסיכיאטר ילדים, נוירולוג ילדים או רופא ילדים בעלי הכשרה וניסיון בתחום הפרעת קשב וריכוז, תוך איסוף מידע מהמטופל, מההורים, מהמטפלים ומהמורים. בדרך כלל, עדיף להתחיל בטיפול במתילפנידט, משום שרוב המחקרים עקבו אחר היעילות של תכשיר זה והניסיון אתו מרובה יותר. יש ליידע את ההורים והילד באשר ליתרונות ולתופעות הלוואי של הטיפול במעוררים.. כדי לצמצם את תופעות הלוואי (במיוחד ירידה בתיאבון והפרעת שינה), יש להתחיל במינונים נמוכים ולהעלות את המינון בהדרגה. לחילופין, ניתן להשתמש בבדיקות התפקוד המתמשך, כגון TOVA (ראה פרק מתאים), לקביעת המינון המתאים הנמוך ביותר. בתכנית הטיפולית יש לקחת בחשבון תחלואה נלווית, כגון: הפרעת למידה, הפרעת התנהגות, דיכאון והפרעות חרדה. בגלל החשש מפני עיכוב זמני של הצמיחה לגובה, עדיף לאפשר "חופשות" מהתרופה בזמנים שאין מסגרת לימודים. זאת, למרות שחשש זה עורער בשנים האחרונות על-ידי מחקרים שלא מצאו לו בסיס. יש להיזהר בשימוש במעוררים בחולים עם חרדה ניכרת, אי-שקט, מתח, טיקים אצל הילד או משפחתו, כולל תסמונת טורט, פעילות יתר של בלוטת התריס, הפרעות לבביות, גלאוקומה, אפילפסיה, הפרעה פסיכוטית או היסטוריה של התמכרות לסמים או לאלכוהול. תסמונת טורט איננה הוראת נגד למתן מעוררים, אולם במקרה של החמרה ברורה וממושכת בעוצמת הטיקים, או הופעת טיקים, יש לשקול הפסקת הטיפול במעוררים, הוספת תכשיר נוגד טיקים או מעבר לטיפול חלופי, כגון קלונידין או נוגדי דיכאון (Findling & Dogin, 1998; Wender, 1998).
יעילות
התכשירים המעוררים יעילים ב-80%-70% מילדים, מתבגרים ומבוגרים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז
(Wilens & Spencer, 2000; Wilens & Biederman, 1992). רוב עבודות המחקר עקבו אחר היעילות בילדים בטווח הגילאים שש עד שתים-עשרה שנים. במרוצת השנים, יש לבדוק באופן תקופתי את יעילות הטיפול ואת התפתחות תופעות הלוואי, ולקבוע את הצורך בהמשך הטיפול. לא ברור מדוע 20% עד 30% מהמטופלים אינם מגיבים לטיפול במעוררים, או שהם מציגים לו תופעות לוואי המונעות את המשך השימוש בו. ייתכן שהללו מייצגים תת-קבוצה של הפרעת קשב וריכוז, או קבוצה של הפרעת קשב וריכוז עם תחלואה נלווית, כגון: הפרעות התנהגות, חרדה ודיכאון (Biederman et al., 1991). התכשירים המעוררים משפרים תפקודים קוגניטיביים, ערנות, זיכרון לטווח קצר וזמן תגובה כפי שהם נמדדים במבחנים המתאימים (Barkley, 1997; Rapport et al., 1989b). הילדים עם מערכת התסמינים החמורה יותר של הפרעת קשב וריכוז הם גם אלה שמראים שיפור בולט יותר בתפקודים הקוגניטיביים, במקביל לשיפור ההתנהגותי (Rapport & Du Paul, 1986). בתחום ההתנהגותי, יש שיפור תלוי מינון באימפולסיביות, ברעשנות, באי-הצייתנות, בעימותים (עם בני משפחה, חברים ומסגרות), בשיפוט החברתי, בביצוע משימות, בתקשורת, בדימוי העצמי, ביכולת ההסתגלות לשינויים, בתנועתיות היתר ובריסון העצמי (Rapport et al., 1988; Whalen et al., 1990). לעתים, מתבגרים מפסיקים את נטילת המעוררים, למרות השיפור המושג תחת השפעת הטיפול, בגלל לחץ חברתי ורצון לא להיות שונה מאחרים.
תופעות לוואי של מעוררים
תופעות הלוואי הן בדרך כלל קלות, וניתן לצמצם אותן על-ידי התאמה של המינון או זמן הנטילה. תופעות הלוואי הנפוצות הן: הפרעת שינה, ירידה בתאבון, ירידה במשקל, גריית יתר, עצבות, כאבי בטן וכאבי ראש. נדירה מאוד התפתחות של מצב פסיכוטי בעקבות נטילת מעוררים (Rapport et al., 1989; Barkley et al., 1990).
טיפולים תרופתיים חלופיים לסטימולנטים
למרות היעילות הגבוהה של התרופות המעוררות, הרי שב-20% עד 30% לא מושגת ההטבה המצופה, או שיש צורך להפסיק את הטיפול בגלל תופעות לוואי. במקרים אלו, יש צורך בטיפול חלופי. התכשירים הנמצאים בשימוש הם נוגדי דיכאון, שמגבירים פעילות מוחית נוראדרנרגית ו/או דופאמינרגית, או תכשירים אגוניסטים (מגרים) לקולטן האדרנרגי אלפא2-. תכשירים אלה יעילים בהפחתת האימפולסיביות ופעלתנות היתר, אך פחות יעילים בהגברת הקשב ובשיפור המוטיבציה והתפקודים הקוגניטיביים (Popper, 2000). פרט לטיפולים ממוסדים, בהם הצטבר ניסיון במדגמים גדולים ובמחקרים מבוקרים כפולי סמיות מול תכשיר אינבו, קיימים גם טיפולים חדשים לא ממוסדים, שלא נחקרו די הצורך.
סיכום ומסקנות
הטיפול בהפרעת קשב וריכוז הוא כוללני, ומורכב מחלקים פסיכותרפויטיים ותרופתיים. הטיפול במעוררים הוא השורה הראשונה בטיפול התרופתי, ויעילותו גבוהה. במקרים מסוימים, שלא מגיבים לטיפול זה, ניתן לנסות טיפול בנוגדי דיכאון מעכבי קליטה מחודשת של אמינים ביוגניים. רוב הטיפולים האחרים הם ברמה מחקרית, ולא נמצאים בשימוש שגרתי בטיפול בהפרעה זו. בגלל השיפור המשמעותי, שמושג על-ידי השימוש במעוררים, וההשלכות של ההפרעה על איכות החיים לטווח הארוך, מומלץ על התחלת הטיפול בשלב מוקדם. טיפולי ההפרעת קשב וריכוז לילדים הם גם בעלי יעילות למבוגרים שסובלים מתסמונת זו.