הפרעה בקשב וריכוז – ADHD –הגדרה, אבחון וטיפול - נוסח לקטגוריה הפרעות קשב

 

הפרעה בקשב וריכוז  ADHD – הגדרה, אבחון וטיפול / ד"ר איריס מנור

 

הפרעה בקשב

האתיולוגיה של הפרעת הקשב

הקלסיפיקציה של הפרעת הקשב

חוסר קשב

היפראקטיביות-אימפולסיביות

מהלך הפרעת הקשב

אבחנה

טיפול

טיפול תרופתי

 

הפרעה בקשב 
ADHD – ATTENTION DEFICIT AND HYPERACTIVITY DISORDER  היא הפרעה המורכבת מגרעין אורגני, סביבו מתפתחות עם השנים שכבות של תגובות פסיכולוגיות וחברתיות, שהן היוצרות בסופו של דבר את המבנה השלם של ההפרעה. ניתן להשוות התפתחות זו להתפתחות פנינה, כאשר גרגר החול החודר אל צדפת האישיות הוא הבסיס האורגני של ההפרעה, דהיינו הנטייה המולדת. סביבו נוצרות אינטראקציות עם חלקי עצמי אחרים ועם הסביבה עד להיווצרות הפנינה הסופית. מכך ניתן להבין, כי כפי שאין שתי פנינים זהות, אין שתי הפרעות קשב זהות. הפקעת הקשב, גם אם עוצמתה האורגנית תהיה זהה בשני ילדים, תתבטא בשניהם באופן שונה לחלוטין בהתאם ליתר תכונותיהם ולסביבה המקיפה אותם.

אנו מניחים כי הפרעת הקשב היא בעצם תכונה מוקצנת. התכונה עצמה מבוססת על היכולת לראות בו זמנית גירויים רבים ולהתייחס אליהם באופן שווה. מכאן נגזר, כי אין אפשרות לבודד גירוי אחד ולהתייחס אליו בלבד, תוך התעלמות מהגירויים האחרים. תכונה זו מאפשרת אמנם לנושא אותה להיות צייד או לוחם טוב יותר, כפי שטוען למשל הרטמן, אך היא מקשה עליו מאד לשבת לאורך זמן בכיתה ולהקשיב למורה, תוך מחיקת כל הגירויים האחרים בכיתה. כמו כן היא מקשה על הנושא אותה כל פעילות מונוטונית או חד-גירויית כמו קריאת ספר, ישיבה פסיבית מול מרצה וכדומה, שכולן דורשות התמקדות בגירוי אחד תוך מחיקת הגירויים הסובבים. כל מצב בו יש גירויים רבים מדי, גירוי ממקד (כמו טלביזיה או מסך מחשב) או אפילו עניין רב, עוקף את הקושי בקשב ומאפשר ריכוז. יתרה מכך, כל מצב רב גירויי הוא מצב בו לנושא הפרעת הקשב יש יתרון על פני הסובבים אותו, שאינם נושאים תכונה זו.
לפיכך, הפרעת הקשב, גם עם התפתחות מרכיביה הנלווים היא הפרעה הקרובה מאד לתפקודו הנורמלי של הילד, אך עם זאת היא עלולה לגרום סבל ניכר לילד עצמו ולסביבה. שילוב זה הוא ההופך הפרעה זו לקשה כל כך, הן לאבחון והן לטיפול.

האתיולוגיה של הפרעת הקשב

מקובל היום לחשוב, כי התפתחות הפרעת הקשב אינה מבוססת על גורם בודד אחד אלא על מכלול גורמים ביולוגיים ופסיכו-סוציאליים, המעצבים במסלול סופי משותף את הסינדרום המלא.

ההפרעה הבסיסית היא כאמור לעיל אורגנית ומבוססת על שינוי קטן במבנה המוח ובתפקודו. במחקרי הדמיה שונים נמצאה ההפרעה מתקשרת לשוני מבני באונות הפרונטליות, בעיקר האונה הפרונטלית הימנית ומתמקדת במעגל ה- FRONTO-STRIATAL  . במחקרים שבדקו תפקוד נמצאה ירידה יחסית בניצול צריכת הסוכר והחמצן במצבים הדורשים ריכוז באזורים מוחיים אלה. הנוירוטרנסמיטר העיקרי המעורב הוא דופמין, כאשר בין האחרים מוזכרים סרוטונין ונוראדרנלין. במחקרים הבודקים את השימוש בתרופות נמצא כי אכן מדובר בהשפעה לא ספציפית, וכי התגובה לריטלין באלו הסובלים מהפרעות קשב שונה מזו הנצפית באלו שאינם סובלים ממנה.
במחקרים הגנטיים נמצא, כי ההפרעה "רצה במשפחות" עם העברה בין-דורית גבוהה ביותר, הנעה סביב 80% - 75. נראה כי קיימים שינויים בכמה פולימורפיזמים גנטיים, כאשר מדובר בעיקר בגנים המקדדים את הנוירוטרנסמיטרים דופמין, סרטונין, והשינוי בהם גורם לשינויים שונים במבני החלבונים הנושאים אותם והקולטים אותם במוח.
הפולמורפיזמים העיקריים המוזכרים כיום הם:
(serotonin transporter ( HTTLPR  - 5
(Dopamine transporter    (1-DAT
(4 dopamine receptor ( DRD4 ®.

כלומר, הפרעת הקשב מתבססת על שינוי תפקודי של נוירוטרנסמיטרים מוחיים, ובעיקר הדופמין, אשר לגביו נמצאה העברה יעילה פחות וספיגה יעילה פחות במהלך ההעברה הבין-תאית.

הקלסיפיקציה של הפרעת הקשב

ADHD מוגדרת ע"י ספר האבחנות של החברה האמריקאית לפסיכיאטריה IV – DSM כהפרעה הכוללת שני תחומים: ליקוי בקשב והתנהגות אימפולסיבית והיפראקטיבית, כאשר התסמינים השונים מקובצים סביב שני תחומים אלו.

ההגדרה כוללת 5 תנאים:
1) קיום שישה או יותר מהסימפטומים הבאים (בתחום 1 או 2) במהלך ששת החודשים
     האחרונים בצורה שהיא לא הסתגלותית ולא תואמת את רמת ההתפתחות:

   תחום 1: חוסר קשב 

א.	לעתים קרובות אינו מקדיש תשומת לב לפרטים, או עושה שגיאות טפשיות בלימודים, בעבודה או בפעילות אחרת.
ב.	לעתים קרובות מתקשה לשמור על הקשב למשך זמן במטלות או במשחק.
ג.	לעתים קרובות נראה כמי שאינו מקשיב כשמדברים אליו.
ד.	לעתים קרובות אינו עוקב אחר הוראות ומתקשה להשלים מטלות, כגון עבודות בי"ס, מטלות  בעבודה וכו' (ולא כתוצאה מהפרעה מרדנית-מתנגדת או מקושי בהבנת המטלות).
ה.	לעתים קרובות מתקשה בארגון מטלות ופעילויות.
ו.	לעתים קרובות נמנע, סולד או אינו מעוניין לעסוק בפעילויות הדורשות מאמץ מנטלי ממושך  (כגון לימודים בביה"ס או שעורי בית).
ז.	לעתים קרובות מאבד דברים הדרושים למטלות או לפעילויות (עטים, עפרונות, מחברות).
ח.	לעתים קרובות מוסח ע"י גירוים חיצוניים.
ט.	לעתים קרובות שכחן בפעילויות יומיומיות.

תחום 2: היפראקטיביות-אימפולסיביות

 היפראקטיביות:

א.	לעתים קרובות ממולל בידיים וברגליים או מקפץ בכסא.
ב.	לעתים קרובות עוזב את כסאו בכיתה, או במצבים אחרים בהם יש ציפייה להישאר ישוב.
ג.	לעתים קרבות רץ או מטפס באופן מוגזם במצבים לא תואמים (במתבגרים או במבוגרים מספיקה תחושת אי  שקט)
ד.	לעתים קרובות חש קושי בעיסוק בפעילויות פנאי או במשחק שקט.
ה.	לעתים קרובות נמצא בתנועה מתמדת, או כאילו יש לו "מנוע בישבן".
ו.	לעתים קרובות נמצא בתנועה מתמדת, או כאילו יש לו "מנוע בישבן".

אימפולסיביות:

ז.	לעתים קרובות פולט תשובות לפני תום השאלה, או מתפרץ לאמצע המשפט.
ח.	לעתים קרובות מתקשה לחכות לתורו.
ט.	לעתים קרובות מפריע או מציק לאחרים "(למשל, מתפרץ למשחקים, נוגע וכו').

2) חלק מהתסמינים ההיפראקטיביים אימפולסיביים או של חוסר הקשב, הגורמים לבעיה, מתקיימים
    לפני גיל 7 שנים.

3) חלק מהתסמינים יתקיים בשתי מסגרות התייחסות לפחות (למשל בית ובי"ס).

4) חייבת להיות עדות ברורה של פגיעה תפקודית בבית, בביה"ס או בעבודה. 
5) התסמינים אינם מופיעים במהלך ההתפתחות של PDD, סכיזופרניה או הפרעה פסיכוטית אחרת,
    ואינם ניתנים להסבר טוב יותר ע"י הפרעה נפשית אחרת כגון הפרעה במצב הרוח, הפרעת חרדה,
    הפרעה דיסוציאטיבית או הפרעת אישיות.

חשוב לציין, כי התסמינים יכולים להיות שונים מאד בחומרתם ובעוצמתם בין ילדים שונים, ואף באותו ילד עצמו במצבים שונים. התסמינים אף משתנים באופים עם הגיל. שכיחות ADHD באוכלוסייה נעה בין 10% - 3, כאשר ההערכה המקובלת בארה"ב היא סביב 5% (2). האבחנה שכיחה בהרבה בזכרים, ביחס של 1:9 זכרים: נקבות, בהתאמה, במחקרים קלינים לעומת 1:4 במחקרים אפידמיולוגיים. כנראה, חלק מהפער נובע מזיהוי מהיר יותר של הבנים עקב היפראקטיביות ניכרת יותר, כלומר הטיה הנגרמת מהפנייה סלקטיבית. עם זאת, קיום הפער גם במדגמים האפידמיולוגים מצביע על נטייה מולדת גדולה יותר בבנים.

מהלך
מהלך הפרעת הקשב נובע מהיותה תכונה מוקצנת, דהינו מלווה משך כל החיים, מתחילתם ועד סופם. יש לה ביטויים שונים בגילאים שונים,שוב, בהתאם לסביבה המקיפה אותו.

בגיל הרך יש ביטוים מעטים מובחנים, ביניהם אי רכישת שינה של לילה מלא עד גיל מאוחר יחסית (סביב גיל שנה), זריזות מוטורית והתחלת הליכה בגיל צעיר יחסית, ובחלק מהילדים תנועתיות יותר מובחנת כבר בגיל הרך.
עם זאת, ילדים רבים מגיעים לגיל ביה"ס ללא כל חשד לקיום התכונה הזו בהם. בגיל ביה"ס חלה בעצם ההתלקחות הגדולה של קשיים, ומכאן התחלת ההפניה של ילדים אלו למסגרות מאבחנות ומטפלות.

אם ננסה לתאר את העולם מנקודת מבטו של ילד זה, הרי שזהו ילד מתוסכל, שהעולם והוא נמצאים בהתנגשות לא פעם ולא פעמיים, הוא ילד החי בעולם המוצף בגירויים, שכולם מעניינים וכולם חשובים באותה מידה. הוא רואה הכל, אבל קשה לו להתרכז לאורך זמן בדבר אחד בלבד. כשהוא יושב בכיתה, הוא יודע שהוא צריך להקשיב למורה, אבל כל רעש וכל תנועה מסיחים את דעתו, ומקשים עליו לשמוע אותה. לפעמים הוא מוצא את עצמו חושב על משהו אחר, ומגלה שחלם, ובינתיים המורה התקדמה הלאה. הוא כל הזמן רץ להשיג את כולם, וכל פעם משהו מטה אותו מן הדרך. בניגוד למה שחושבים פעמים רבות ההורים והמורים, הילד הזה מתאמץ מאד בכיתה. הוא עובד קשה כדי להקשיב, כאשר לילדים האחרים ההקשבה הזו באה באופן טבעי. הוא עובד קשה כדי לשבת בשקט, אבל יש לו כל הזמן דחף פנימי חזק לזוז, לקום, לבדוק עוד דברים. אבל, בסוף כל המאמצים הקשים האלה אומרים לו המורה ו/או ההורים: "אתה ילד נבון, אילו התאמצת, יכולת להשיג הרבה יותר". הציונים בבחינות תמיד פחות טובים מכפי שהילד למד או ידע, המחברת ריקה, היות ולא תמיד היה זמן לגמור לכתוב את השיעורים. כמו כן, הילד גם לא תמיד זכר מה בדיוק נאמר בכיתה, הוא בדיוק היה עסוק במשהו אחר. גם בבית קיימת בעיה, היות וגם בבית במצבים הדורשים התמקדות יש כשלון יחסי.
הכנת השעורים הופכת לנטל נורא עבור הילד והוריו, הוא מוצג לא פעם כעצלן ומפונק, היות ו"מדברים אליו כמו אל הקיר", ומכיוון שאינו מבצע מטלות המוטלות עליו. בבתים רבים, שעת היציאה מהבית בבוקר הופכת לנושא  של מתח בלתי אפשרי, עם מריבות קשות סביב ההתארגנות האיטית והחולמנית של הילד. עלבונם של ההורים עוד גדל, כאשר הם רואים שמטלות המעניינות את הילד (ולפיכך הוא מצליח לגייס בהן קשב) מבוצעות במהירות.

לפיכך, הילד הזה הופך במהירות לילד מתוסכל, כועס ונעלב, החווה את העולם כבלתי מבין ואת עצמו כלא מוצלח ולא חכם. הוא חי באווירה של שלילה ושל תסכול תמידיים, המתקיימים הן בבית והן מחוצה לו. לעומת זאת, גם ההורים הופכים מתוסכלים וכועסים, לא פעם גם מבוישים סביב התנהגויות שונות, והאינטראקציה בין הילד לביניהם נעשית קשה יותר ויותר.

הילד הזה הוא גם ילד רגיש מאד, מכיוון שהוא שם לב לכל הגירויים, הרי שגם גירויים שילדים אחרים לא ירגישו בהם, כמו רעש, או נגיעה לא בכוונה של ילד אחר, יגרמו לו סבל, או לפחות אי נוחות. בגלל אי הנוחות הזו הוא מגיב, והתגובה הזו עם הזמן  הופכת ליותר ויותר תוקפנית. ילד כזה לא פעם יוצר מעגל קסמים, שבו מכיוון שהוא מגיב וכועס ונלחם, הוא הופך בהדרגה לילד הכעסן של הכיתה, הילד שנהנים להתגרות בו ולעצבן אותו. בשלב הזה אלה כבר לא גירויים של "לא בכוונה" אלא גירויים "בכוונה" והוא הופך לילד הקשה והמתקוטט של הכיתה.
מבחינה חברתית לילד כזה יש לא פעם חברים רבים, אבל לא פעם הוא גם הופך בהדרגה לילד מבודד. הקשוי בלימודים, רגישות-היתר, הכעס והתסכול המצטברים, הופכים אותו יותר ויותר לילד דחוי, הילד שמוצא פתרון לקשייו בעזרת האלימות, הילד שאומר "אם אינני יכול להיות התלמיד הטוב של הכיתה, אהיה לפחות הילד החזק והמפחיד של הכיתה". הוא רוצה מעמד, ואם אין לו אפשרות "להרוויח" את המעמד של הילד הטוב והתלמיד הטוב, הוא ייקח את המעמד של הבריון או של הליצן. זה מצב שקל להכנס אליו, אבל קשה לצאת ממנו, וזה גם גורם להתדרדרות חברתית נמשכת.

מהלך ההפרעה נחשב היום כרוני. ההערכה היא, שרק 30% מפסיקים לסבול מכלל התסמינים בגיל ההתבגרות, וגם לגביהם מניחים היום, שהם ממשיכים להציג הפרעה שארית, שעיקרה הריכוז המפוזר. התסמינים העיקריים המשתמרים הם אלו של חוסר הקשב, בעוד שההיפראקטיביות הופכת עם השנים לתחושת חוסר מנוחה פנימית. כלומר, גם מבוגרים סובלים מהפרעת קשב, אם כי לגביהם הביטוי יכול להיות הרבה יותר רחב מאשר בילדים. מחד קיימת קבוצה המתפקדת באופן נורמטיבי גבוה, ואפילו גבוה מאד. אלו המבוגרים שמנצלים את התכונה הזו לטובתם בעסקים, בתקשורת ועוד.
מאידך, קיימת קבוצה שתפקודה נמוך במיוחד, אלו שסובלים מתחלואה נלווית מרובה, ואשר הגיעו למצב של אי הסתגלות. באמצע קיימים רבים המתפקדים, אך תוך מאבק במאפיינים הלא נוחים של ההפרעה ונהנים באופן חלקי בלבד מיתרונותיה.

גורמים המשפיעים על המהלך הם קיום ליקויי למידה המופיעים בשכיחות גבוהה – 30% במשולב עם הפרעת הקשב, הפרעת התנהגות, דיכאון וחרדה. קיימת סכנה, בעיקר בקבוצה הלא מטופלת, של הידרדרות לעבריינות ולשימוש בסמים. לאור חשיבות התחלואה הנלווית, אבחון מוקדם הוא הבסיס להתפתחותם התקינה של ילדים אלו.

 

אבחנה
האבחנה היא אבחנה קלינית בעיקרה, ויש חשיבות גדולה באבחנה המבדלת של ההפרעה ממצבים שונים, חלקם תקינים וחלקם פתולוגיים, ביניהם חריגות שכלית בשנית קצותיה, הפרעות הסתגלות, הפרעות התנהגות, ליקויי למידה, קשיים פיסיים שונים, כגון הפרעה בראיה או בשמיעה ועוד. אין כיום מבחן אחד המאשר או שולל חד משמעית את האבחנה. המאבחן יכול להשתמש בראיון הילד וההורים, תצפיות בילד ובהורים, סקאלות התנהגותיות, בדיקות גופניות ונוירולוגיות וטסטים קוגנטיביים. בדיקות מעבדה, כגון ראייה ושמיעה, יכולות להיות יעילות בחלק מהמקרים. במצבים מסוימים כדאי לבצע הערכת שפה ודיבור. שאלונים התפתחותיים המיועדים להורה ולמורה יכולים להנתן במפגש הראשון.

בין הסקאלות המקובלות יותר לשימוש בארץ נמצא השאלון המקוצר של קונרס (conners)
הכולל 10 שאלות. שאלון זה ניתן להורים ולמורים למילוי, והוא נמצא בשימוש נרחב ע"י פסיכיאטרים, נוירולוגים, פסיכולוגים ועוד. יתרונו בהיותו קצר וקל למילוי, כמו גם בפרספקטיבה שהוא מאפשר על ביה"ס ולא רק על הבית. חסרונו בכך שהוא סובייקטיבי, ומתמקד בהתנהגות הנצפית יותר מאשר בקשב, שאת הפגיעה בו קשה לראות מן הצד. חסרון זה גורם להתמקדות בחלק ההיפראקטיבי, שהוא החלק הבולט לעין. סקאלות אחרות, נמצאות פחות בשימוש, הן שאלון הקונרס המלא (CBCL) Child Behavior Checklist ועוד. שאלונים אלה חשובים, בהיותם מקיפם יותר ומאפשרים פרופיל פסיכולוגי מקיף מלא יותר של הילד, אך חסרונם בכך שהם מייגעים, ומשום כך ההיענות למילויים אינה תמיד מלאה.

מבחן התפקוד המתמשך (CPT  - Continuos Performance Test ) מאפשר הערכה אובייקטיבית ומעריך את מרכיב הקשב. מבחן זה בודק ישירות את הילד עצמו ואת יכולתו להתמודד עם מטלה חדגונית ומשעממת יחסית לאורך זמן. דוגמא ל-CPT הנמצא בשימוש בארץ הוא מבחן
ה- T.O.V.A – Test of Variables of Attention. בדיקה זו ממוחשבת ומבוססת על ניתוח התגובה לגירוי – השמטות, תוספות שגויות וכדומה. הילד צופה בצג מחשב למשך פרק זמן קבוע, ואמור להגיב לגירוי אחד ולהתעלם מגירוי אחר. הבדיקה מודדת את המהירות והדיוק של עיבוד המידע שעושה הילד, באמצעות השוואת התוצאות לנורמות המאפיינות ילדים בגיל זה. הרגישות של T.O.V.A 80% והספציפיות שלה 85%.
בדיקת ה- T.O.V.A מאפשרת גם הערכה של יעילות הטיפול התרופתי ברמת דיוק של 95%.

טיפול
לאור כל האמור לעיל, מדובר בהפרעה שהיא תכונה מוקצנת, בעלת פנים חיוביים כמו גם שליליים, המתבטאת לשלילה במצבים מסוימים בלבד. לפיכך, אין כל עניין בטיפול כרוני או בהשגת "שינוי בילד" או "תיקון של הילד". להיפך, מטרת הטיפול היא ללוות את הילד או המתבגר, לאפשר לו להתפתח בצורה הטובה ביותר, ועם מעט תופעות לוואי ופגיעות ככל האפשר ולעזור לו לגלות את היתרונות ואת הייחודיות שבו כיתרון ולא כפגם. כלומר, הטיפול, ובעיקר הטיפול התרופתי, הוא טיפול תקופתי, המותאם למצב ולא טיפול של קבע.

 

לאור מאפייני הפרעה זו, הטיפול אף הוא חייב להיות רב שכבתי, ועוסק בכל הצירים האנושיים (ביולוגי, פסיכולוגי, וחברתי), ולא באחד מהם בלבד. לפיכך, הטיפול חייב לכלול:

1)	טיפול תרופתי
2)	טיפול פסיכולוגי, שהוא בעיקר התנהגותי. כאשר מטפלים בילדים, הטיפול ממוקד בהורים, העובדים עם הילד בבית באופן יומיומי. כאשר עוסקים במתבגרים ובמבוגרים הטיפול מותאם לעבודה פרטנית או קבוצתית עם קבוצות גיל אלו, תוך הכללת גורמים דינמיים, ההולכים ותופסים חשיבות ומרכזיות במהלך השנים.
3)	עבודה עם המסגרת החברתית העיקרית המכילה את הילד והמתבגר, דהיינו ביה"ס. עבודה זו בדר"כ כבר אינה אפשרית עם מבוגרים.

 

שלושה מרכיבים אלה מוגדרים כ"משולש הטיפולי" שהוא הבסיס להתייחסות ולהבנה הטיפוליות
בהפרעת קשב וריכוז. אלו המרכיבים, שלתפיסתנו נדרשים כולם לטיפול יעיל בילד ובמתבגר, ושני הראשונים בהם לטיפול במבוגר. מכיוון שהקשיים של הילד נובעים לא פעם מההפרעה האורגנית, כפי שהיא מתורגמת לקשייו בכיתה ובהכנת השיעורים, אין מנוס מטיפול אורני-ביולוגי, דהיינו תרופתי. מאידך, הדימוי העצמי, התסכול והכעס שהילד צובר, מתועלים כולם להתנהגות, הדורשת התייחסות וטיפול נפרדים, שאינם מסופקים ע"י התרופה אלא ע"י טיפול פסיכולוגי בלבד. לבסוף, החברה המכילה את הילד חייבת להיות ערה לקשייו, מודעת למקומות מהם עלולות לצוץ צרות, גמישה לשינויים החלים בו, ובעלת הבנה וידע כיצד להתמודד אתם. לצורך זה חשוב מאד לערב את ביה"ס ולאפשר לו מקום בטיפול בהשתנות של הילד.

 

הטיפול התרופתי
טיפול זה מבוסס בעיקר על הטיפול במעוררים (פסיכוסטימולנטים), אשר המוכר והיעיל ביניהם, לפחות בישראל היום, הוא הריטלין. מדובר בתרופה, שהיא נגזרת של אמפטמין, המאפשרת מיקוד של הקשב למשך ארבע שעות. הריטלין הוא תרופה יעילה ביותר,  85% מהילדים מגיבים אליו והתגובה היא בדרך כלל תגובה מלאה, דהיינו שינוי משמעותי בתפקוד, והוא מאפשר טיפול לפי הצורך, דהיינו התאמת הטיפול לשעות נחיצותו בלבד – בי"ס, בחינות וכדומה. אין לריטלין כל השפעה שארית, והוא בעל "אפקט סינדרלה" – עם סיום השפעתו הוא נעלם לחלוטין, ואינו משאיר עקבות לטוב ולרע.
 
לריטלין מספר תופעות לוואי, המתחלקות למספר קבוצות:

1. תופעות לוואי החולפות: ילדים רבים מדווחים על כאבי ראש או כאבי בטן בימים הראשונים לנטילת
    התרופה. תופעה זו אמורה לחלוף תוך שבוע עד שבועיים, ואם היא נמשכת, יש לפנות שוב לרופא
    ולהעריך מחדש את מינון התרופה.

2. תופעות הלוואי הקבועות: מכיוון שמדובר באמפטמין, דהיינו ממריץ, הריטלין גורם לדיכוי התאבון
    ולדיכוי הצורך לישון במהלך שעות פעילותו. לפיכך, אסור לתת ריטלין בשעות הערב, ויש לקחת
    בחשבון את העדר התאבון במהלך היום לארבע עד שמונה שעות (אם נעשה שימוש בריטלין ארוך
    הטווח).

3. העדר תגובה לריטלין ואף דיכוי הריכוז במקום הגברתו.
    תופעה זו נצפית ב-15 % מהילדים הנוטלים ריטלין, ולפיכך אנו ממליצים על בדיקה באמצעות CPT
    או TOVA קודם להחלטה על תחילת טיפול. באם נמצאת תגובה כזו אין טעם להתחיל טיפול בריטלין.

4. תופעות לוואי קשות אחרות: תופעות אלו נדירות והשכיחה ביניהן היא rebound  המופיעה בכ-10%
    מהילדים הנוטלים ריטלין. משמעותה התפתחות אי שקט ניכר עם סיום השפעת התרופה.
    דרך יעילה יחסית להתמודד עם תופעה זו היא העברת הטיפול לריטלין ארוך טווח, לגביו תחילת  
    ההשפעה וסיומה איטיים יותר, כך שתופעה זו מתרחשת הרבה פחות. לחילופין ניתן לעבור לניטן או
    לפמולין, אך לתרופות אלו תופעת לוואי רבות יותר, כולל פגיעה אפשרית בתפקודי הכבד, והן דורשות
    מעקב קבוע אחר תפקודים אלה. תופעות נדירות ממש כוללות התפתחות סיוטי לילה ואי שקט קבוע.
    הסכנה להתפתחות תופעות אלו גדולה יותר בילדים הסובלים מפגיעה מוחית או מפיגור. בילדים אלו
    מתן ריטלין צריך להיות זהיר במיוחד ובמינונים קטנים יחסית.

 

בניגוד למה שהיה מקובל לחשוב, ריטלין אינו גורם להפרעה בגדילה ואינו גורם להתמכרות.

תרופות אחרות המשמשות לטיפול בהפרעת הקשב הן תרופות מקבוצת הטריציקלים, אלו תרופות ששמשו במקור לטיפול בדיכאון ובחרדה, אך נמצא כי במינון נמוך בהרבה הן יעילות לשיפור הריכוז. לתרופות אלו תופעות לוואי שעיקרן חוסר תאבון או אכילת יתר, הזעת יתר, תחושה של חום פנימי, יובש בפה וסחרחורת במעבר משכיבה לעמידה. כמו כן יש לבצע בדיקות דם וא.ק.ג לפי תחילת נתינתן והן אסורות על מי שסובל מהפרעה בקצב הלב. תרופות אלו בעלות יעילות של 60%-50 והן ניתנות באופן קבוע (גם בשבתות ובחגים). לפיכך, הן מהוות תרופה של השורה השניה בלבד.

עד כה, לא הוכחה יעילותם של טיפולים אלטרנטיביים להפרעה זו. הניסיון להסתייע בתוספי תזונה, בשיטות הרפיה והתעמלות שונות ובטיפולים אחרים נמצא בלתי יעיל כטיפול יחיד. חלק מהטיפולים נמצאו יעילים כתוספת, בעיקר לאימפולסיביות ולתחלואה הנלווית אל ההפרעה, כגון ליקויים מוטוריים, רגישות יתר עורית ועוד. כמו כן, טיפולים כגון ביו-פידבק נחשבים יעילים יותר בקבוצות גיל מסוימות ולא באחרות.

סיכום

הפרעת הקשב מציקה ביותר לילד ולמשפחתו, אך נמצאת על גבול הנורמה מבחינת מאפייניה. ההפרעה דורשת אבחון מוקדם ככל האפשר לצרך טיפול יעיל. האבחון בעייתי בשל היותה רבת מימדים, קרובה לנורמה, ונטולת מאפיין מזהה ברור. האבחון כיום מסתמך על ראיון מלא, בדיקה קלינית, סקאלות הערכה ובדיקת תפקוד מתמשך כגון ה- T.O.V.A המאפשרת גם את הערכת היעילות של טיפולים תרופתיים שונים. הטיפול הוא רב תחומי וכולל טיפול תרופתי, פסיכולוגי וחברתי, תוך מתן דגש על חשיבות הדרכת ההורים, העבודה ההתנהגותית והעבודה עם בתי הספר. תחת טיפול הולם, הפרוגנוזה של הילד הסובל מהפרעת קשב מצוינת. לפיכך, אבחון מוקדם וטיפול מוקדם הם בעלי חשיבות מירבית.